ST분절의 상승을 보이지 않는 급성 흉통 환자에서 심근조영 심초음파의 역할

Abstract

[한글]

급성 흉통을 호소하여 응급실에 내원한 환자들에서 병력이나 심전도, 혈액 검사만으로는 허혈성 심질환을 감별 진단하는 데 많은 제한이 있기 때문에 이러한 환자군에서 이면성 심초음파를 이용하여 심근 허혈시 발생하는 국소적인 심근벽 운동의 장애 유무를 판별함으로써 흉통의 감별진단에 정확도를 올릴 수 있다고 보고되고 있다.

하지만 국소적인 심근벽 운동장애는 시간적으로 심근 허혈이 발생한 이후에 시간이 경과함에따라 발생되는 소견이며 심근 허혈이 있더라도 국소적인 심근벽 운동장애가 없는 경우도 있기 때문에 심근벽 운동장애와 심근 관류를 동시에 평가할 수 있는 진단 방법이 이러한 환자군에서 이용될 수 있다면 급성 흉통의 감별진단에 분별력과

정확도를 더 높일 수 있을 것으로 사료된다. 최근 초음파 영상 기술의 발달과 함께 폐 모세혈관을 통과할 수 있는 안정된 미세기포의 개발로 심근벽 운동과 심근 혈류를 동시에 측정할 수 있는 심근조영 심초음파 검사가 허혈성 심질환의 진단에 유용한 도구로서 기대를 모으고 있다. 급성 심근경색증 환자에서 심근의 생존능력을 판단하는 지표로서 심근조영 심초음파 검사를 통한 심근관류 측정의 유용성이 여러 연구에서 보고된 바 있으며 만성 허혈성 심질환 환자에서 부하심초음파 검사의 정확성을 높이기 위해서 이용한 보고들은 많으나 급성 흉통환자에서 심근조영 심초음파 검사를 이용한 심근관류의 평가가 허혈성 심질환의 진단과 고위험군의 판별에 어떠한 역할을 할 수 있는지에 대한 연구는 없다.

본 연구에서는 급성 흉통을 호소하여 응급실에 내원한 환자들 중에서 내원시 심전도상 ST분절 상승을 보이지 않는 101명의 환자들을 대상으로 perfluorocarbon-exposed sonicated dextrose albumin(PESDA)를 지속적으로 정맥 점적 투여하면서 low mechanical index power modulation 기법으로 실시간 심근조영 심초음파 검사를 통해 국소 심근벽 운동장애와 심근의 관류 결손을 동시에 평가함으로써 허혈성 심질환 진단의 정확도를 높이고 고위험군의환자를 감별할 수 있는지 보고자 하였다.

총 101명의 대상환자 중 64명의 환자에서 관상동맥 조영술상 의미있는 관상동맥 협착(관상동맥 내경의 70%이상 좁아진 경우)이 관찰되었다. 58명의 환자에서 심장 사건(cardiac event)이 있었는데 심근경색이 발생한 예가 21명, 경피적 관동맥 성형술을 시행받은 예가 34명, 관상동맥 우회로술을 시행받은 예가 14명이었으며 사망한 환자는 없었다.

관상동맥 협착의 진단에 있어 이면성 심초음파 검사로 확인한 국소 심근벽 운동장애의 경우 민감도 57.8%, 특이도 83.8%, 양성예측도 86.0%, 음성예측도 53.4%였고, 심근조영 심초음파 검사로 평가한 심근 관류결손의 경우 민감도 73.4%, 특이도 81.1%, 양성예측도 87.0%, 음성예측도 63.8% 였다. 심장 사건의 발생에 대한 이면성 심초음파 검사의 민감도는 58.6%, 특이도는 79.1%였고, 심근조영 심초음파 검사의 민감도는 75.9%, 특이도는 76.7%였다. Univariate analysis에서 흡연력, 좌심실 구혈율, 심전도 이상, 국소 심근벽 운동장애, 심근 관류 결손 등이 심장 사건에 대한 의미있는 예측인자였으나( p<0.05 ) multivariate analysis에서는 심근의

관류결손이 유일하게 심장 사건에 대한 독립된 예측인자임을 알 수 있었다. ( p<0.001, odds ratio=8.37 )

급성 흉통을 호소하는 환자에서 실시간 심근조영 심초음파 검사는 심근의 관류를 평가하면서 심근벽의 운동이나 심실의 수축기능을 동시에 확인할 수 있는 검사방법으로 이면성 심초음파 검사보다 민감도가 높을 뿐만 아니라 심장 사건이 예상되는 고위험군의 환자를 판별하는데도 도움을 줄 것으로 생각된다.

[영문]

Background: Two-dimensional echocardiography (2DE) plays an important role in the diagnosis of acute coronary syndrome in patients presenting with non-diagnostic ECG. We hypothesized that simultaneous assessment of myocardial perfusion and regional wall motion abnormality using real-time myocardial contrast echocardiography (MCE) provides more useful information than routine 2DE in this clinical setting.

Methods: We prospectively enrolled 101 patients ( age : 61±10 years, 57 men ) who presented to the emergency room with acute chest pain. Within 12 hours of episodes of chest pain, two-dimensional echocardiography (2DE) was performed to evaluate regional wall motion abnormality and non-stress MCE was performed to assess perfusion defect using real-time low mechanical-index power modulation imaging while infusing PESDA continuously. Coronary angiography was performed in all patients. Cardiac events (myocardial infarction, revascularization, death) were analyzed.

Results: Of the 101 patients studied, 64 had significant coronary arteryameter stenosis > 70% ). Cardiac events occurred in 58 patients; 21 myocardial infarction, 34 percutaneous transluminal coronary angioplasty, and 14 coronary artery bypass graft. The sensitivity of 2DE and MCE for significant coronary

artery stenosis were 57.8% and 73.4%, and the specificity were 83.8% and 81.1%, respectively. Among 58 patients with cardiac events, regional wall motion abnormality was observed in 34 ( 59% ) patients, and perfusion defect was observed in 44 ( 76% ) patients. The specificity of 2DE and MCE for cardiac events

were 79% and 77%, respectively. There were no significant differences in history of hypertension or diabetes, but male gender, smoking, and abnormal ECG ( T inversion>0.2mV or ST depression>0.1mV ) were more frequent in patients with cardiac events ( p<0.05 ). With multivariate logistic regression analysis, only perfusion defect independently predicted cardiac events ( p<0.001, odds ratio=8.37 ).

Conclusion: Real time MCE in patients with acute chest pain fairly predicts significant coronary artery stenosis, and identifies those who will have cardiac events.