궤양성 대장염의 임상경과에 영향을 미치는 인자

Abstract

[한글]궤양성 대장염은 대장의 점막에 국한된 염증을 특징으로 하며 호전과 악화가 반복되는 혈성 설사와 복통을 주증상으로 하는 원인 불명의 만성 염증성 장질환이다.

우리나라에서는 1970년대에 증례 보고가 있었고, 1980년대 이후로 이 질환에 대한 논문이 여러 편 발표되었으나 대부분 임상상만을 주로 기술하였으며 질병의 임상경과와 단기적, 장기적 예후, 혹은 재연에 영향을 주는 인자 등에 대한 연구 보고는 매우 부족한 실정이다.

이에 연구자는 우리나라 궤양성 대장염 환자의 진단 당시의 임상상과 이후의 임상경과를 살펴보고 임상경과 및 예후에 영향을 미치는 인자, 즉 질병의 경과를 예측할 수 있는 인자로는 어떤 것이 있는지를 알아보고자 하였다. 변수로는 나이, 성별, 등의 인구통계학적 인자, 임상 증상, 유병기간, 임상적 및 내시경적 중증도, 병변의 범위, 검사실 소견, 치료 약제 등을 이용하였다.

1988년 1월부터 2000년 8월까지 연세대학교 의과대학 세브란스병원에 궤양성 대장염으로 내원한 198명을 대상으로 환자의 임상경과를 다음과 같은 3가지 방법으로 평가하였다. 첫째, 추적기간동안 관해가 유지되었거나 한번만 재연한 환자를 임상경과 양호군, 여러 차례 제연하였거나 내과적인 치료에도 불구하고 증상이 지속되었던 환자를 임상경과 불량군으로 나누었다. 둘째, 매년 증상이 있었던 기간과 가장 심했던 임상적 중증도를 알아보았고 매월 관해는 0점, 경증은 1점, 중등증은 2점, 중증은 3점으로 하여 1년간의 합을 연간 질병부담지수(annual disease burdern index)로 정의하였다. 셋째, Kaplan-Meier 방법으로 누적 관해유지율을 구하였다.

1. 총 198명의 대상 환자 중 남자는 88명, 여자는 110명 이었고, 평균 연령은 40.1±16.0세였으며, 여자에서는 30대 최고 빈도를 보였으나 남자에서는 20대 빈도가 가장 높고 40대 후반에 다시 빈도가 높은 이중 호발연령 형태를 보였다.

2. 가장 흔한 임상 증상은 혈변과 설사였으며 그 다음으로 피로감, 후중증, 점액변, 복통 등의 순이었다.

3. 증상초발부터 궤양성 대장염이 진단될 때까지의 기간은 평균 20.4±28.9개월이었고, 증상호발 이후 및 진단 이후 현재까지 추적기간 즉, 유병기간은 각각 66.7±45.3개월 및 46.3±37.3개월이었다.

4. 진단 당시 병변의 범위는 직장염이 24.1%, 좌측 결장염이 48.1% 광범위한 결장염이 27.8%이었다. 나이에 따른 병변의 범위를 분석해 본 결과 30세 이하 젊은 환자에서 광범위 결장염의 빈도가 유의하게 높았다(p<0.05).

5. 진단 당시 임상적 중증도는 경증이 26.2%, 중등증이 43.9%, 중증이 30.0%이었다. 성별에 따른 임상적 중증도를 분석해본 결과 여자에서 중증의 빈도가 유의하게 높았다(p<0.05).

6. 진단 당시 병변의 범위가 넓은 환자에서 중증도가 심하였다(p<0.05).

7. 추적기간이 1년 이상이었던 환자 151명 중 추적기간동안 관해가 계속 유지되었던 경우(관해유지)는 19.2%, 한번만 재연했던 경우(일회재연)는 10.6%, 여러 차례 재연했던 경우(다회재연)는 49.7%, 그리고 내과적 치료에도 불구하고 증상이 지속되었던 경우(만성지속)는 20.5%였으며 이를 경과양호군(관해유지 또는 일회재연)과 경과불량군(다회개연 또는 만성지속)으로 구분하였을 때 각각 29.8%,70.2%였다.경과불량군과 양호군 사이의 차이를 분석해본 결과 경과불량군에서 양호군에 비하여 30세 이하의 젊은 환자가 많았고, 발열이 있었던 환자가 흔하였으며, 증상초발 이후 또는 지단 이후의 유병기간이 긴 환자가 많았다. 또한 경과불량군에서 내시경적 중증도 및 임상적 중증도가 심한 환자가 많았고 수형이 필요했던 환자가 유의하게 많았다(p < 0.005). 단변량 분석에서 통계적으로 유의한 인자들을 대상으로 다변량 분석을 시행한 결과 다른 인자들의 영향을 배제하였을 때 독립적으로 경과불량군과 양호군의 구분을 예측하게 하는 인자는 없었다.

8. 추적기간이 1년 이상이었던 환자 151명 중 마지막 해에 관해가 유지 되었던 환자는 24.5%, 중상이 있었던 기간이 6개월 이하였던 환자는 47.0%, 7개월 이상이었던 환자는 28.5%이었다. 진단 당시 나이가 30세 이하로 젊은 환자, 증상으로 발열이 있었던 환자, 임상적 중증도가 심했던 환자, 직전 해의 증상 발현기간이 7개월이상으로 길었던 환자 및 직전 해에 스테로이드가 필요하였던 환자제서 추적 마지막 해의 증상 발현기간이 유의하게 길었다(P < 0.05).단변량 분석에서 유의한 인자 중 수혈여부와 직전 해의 증상 발현기간이 다변량 분석에서 추적 마지막 해의 증상 발현기간에 독립적으로 영향을 미치는 인자였다(P < 001).

9. 추적기간이 1년 이상이었던 환자 151명 중 마지막 해에 가장 심했던 임상적 중증도를 평가한 결과 관해가 유지되었던 경우가 24.5%, 중증인 경우가 11.9%로, 관해 및 경증을 합하여 경증군, 중등증과 중증을 합하여 중증군으로 구분하였을 때 각각 63.6%와 36.4%이었다. 경증군과 중증군사이의 차이를 분석해본 결과 중증군에서 경증군에 비하여 30세 이하의 젊은 환자가 많았고, 발열이 있었던 환자가 흔하였으며, 내시경적 중증도 및 임상적 중증도가 심한 환자가 많았다. 직전 해의 임상경과 지표인 증상 발현기간,중증도,스테로이드 사용 등도 마지막 해의 중증도에 영향을 미치는 인자였다(p < 0.05).다변량 분석을 시행한 결과 다른 인자들의 영향을 배제하고 독립적으로 마지막해의 임상적 중증도에 영향을 미치는 인자로는 증상초발 당시의 나이와 수혈력이 있었다(p < 0.05).

10. 환자가 질병으로 인하여 괴로움을 느낄 때의 부담에는 증상의 정도와 발현기간이 모두 중요하므로 중증도를 월별로 평가하여 관해 상태이면 0점, 경증이면 1점, 중등증이면 2점, 중증이면 3점으로 하여 1년간의 합을 연간 질병부담지수로 정의하였다. 추적기간이 1년 이상이었던 환자 151명에서 추적 마지막 해의 평균 연간 질병부담지수는 5.1+-5.3이었다. 단변량 분석에서 추적 마지막 해의 연간 질병부담지수에 영향을 미치는 인자로는 발열, 임상적 중증도, 직전 해의 증상 발현기간 및 질병부담지수, 수혈력이 추적 마지막 해의 연간 질병부담지수에 독립적으로 영향을 미치는 인자였다(p < 0.01).

11. 총 추적기간동안 질병부담지수를 구한 다음 이를 추적기간으로 나누어 연평균 질병부담지수를 산출한 결과 평균 값은 6.5+-5.5이었다.단변량 분석에서 연평균 질병부담지수에 영향을 미치는 인자로는 발열, 체중감소, 유병기간, 내시경적 및 임상적 중증도, 수혈력 등이 있었다(p < 0.005).다변량 분석 결과 총 수적 기간 중 가장 심했던 임상적 중증도와 수혈력이 연평균 질병부담지수에 독립적으로 영향을 미치는 인자였다(p < 0.05).

12. Kaplan-Meier 방법을 이용하여 누적 관해유지율을 구한 결과 진단후 12, 24 및 60개월 경과 후의 누적 관해유지율은 각각 41.8%,21.8%, 및 13.2%였고 전체 환자의 50%가 재연하는 중간값(median)은 11개월이었다. 나이,병변의 범위, 가장 심했던 임상적 중증도 및 수혈력이 누적 관해유지율에 영향을 미치는 인자였다(p < 0.05).단변량 분석에서 통계적으로 유의한 인자들을 대상으로 단변량 분석(Cox 회귀분석)을 시행한 결과 진단 당시의 병변의 범위, 총 추적기간중 가장 심했던 임상적 중증도와 수혈력이 독립적으로 누적 관해유지율에 영향을 미치는 인자였다(p < 0.01).

결론적으로 총 추적기간동안의 전반적인 임상경과, 최근 1년 동안의 연간 증상 발현기간 및 중증도, 질병부담지수 그리고 누적 관야유지율로 평가한 궤양성 대장염의 임상경과에 영향을 미치는 인자로는 증상초발 또는 진단 당시의 나이, 발령 및 체중감소 유무, 유병기간, 임상적 및 내시경적 중증도, 수혈 및 스테로이드 사용력 등이 단별량 분석에서 유의하였던 반면, 성별, 성장지, 모유수유 여부, 흡연력 등은 궤양성 대장염의 임상경과에 영향을 미치지 않았다. 병변의 범위는 누적 관해유지율에만 영향을 미쳤다.다변량 분석에서 수혈력이 추적 마지막 해의 증상 발현기간 및 가장 심했던 임상적 중증도, 연간 질병부담지수,총 추적기간동안의 연평균 질병부담지수 그리고 누적 관해유지율에 유의하게 영향을 미치는 인자였고, 추적기간 중 가장 심했을 때의 임상적 중증도는 총 추적기간동안의 연평균 질병부담지수와 누적 관해유지율에 영향을 미치는 인자였으며, 직전 해의 증상 발현기간은 추적 마지막 해의 증상 발현기간과 연간 질병부담지수에 유의하게 영향을 미치는 인자였다.또한 직전 해의 연간 질병부담지수는 추적 마지막 해의 연간 질병부담지수에 유의하게 영향을 미치는 인자였다.

앞으로 본 연구의 결과에 따른 궤양성 대장염 환자의 임상경과 예측이 적절한 치료 방침을 설정하고, 환자에게 질병의 경과, 치료 및 예후에 관하여 조언하는데 이용되어 그들이 자신의 미래를 설계하는데 도움이 되었으면 하는 바람이다.

핵심되는 말:궤양성 대장염, 임상경과, 누적 관해유지율, 인자

[영문]Ulceraitve colitis is a chronic inflammatory disorder of unknown causes involving colonic mucosa and characterzed by recurrent relapse and remission.Its major symptoms are bloody diarrhea and abdominal pain.

In 1970s, ulcerative colitis was first reported and after 1980s further reports on its clinical features in Korea were published.However,clinical features at the time of diagnosis were described mainly in those reports.

In this study,not only clinical features at the time of diagnosis,but also clinical course and factors(sush as age,sex,clinical symptom,duration of disease, extent of disease, severity of disease etc.)affecting clinical courses,were anslyzed.

We studied clinical features and clinical courses of 198 patients with ulcerative colitis cases in Yonsei University Severance Hospital spanning from January,1988 to October,20000.Clinical course was assessed by following methods.(1)Long-term clinical course was divided into the favorable clinical course(remission maintenance,or single relapse only)and the poor clinical course(multiple relapses,or chronic persistent symptoms), (2)Symptomatic perioa and severity when the symptom was most severe during last follow up year was analyzed.In addition, the su of monthly symptom scores (annual disease burden index)during last follow up year and whole follow up years was calculated (3)Cumulative relapse free rate was plotted b Kaplan-Meier method.

1.Among 198 patients,male patients were 88 and female patients were 110,and average age was 40.1+-16.0.In female patients,fourth decade had highest frequency of prevalence and in male patients,showing bimodal frequency,third and fifth decade had highest frequency.

2.Most common symptoms were hematochezia and diarrhea,fllowed by fatigue,tenesmus,mucoid stool,and abdominal pain.

3.The time taken to diangnose ulcerative colitis from the onset of symptoms was 20.4+-28.9 months, and total follow up periog(duration of dises)from the onset of symptoms or the time when diagnosis was made were 66.7+-45.3 months and 46.3+-37.3 months.

4.At the time of disgnosis, the extent of disease was procitis in 24.1% of patients, left side colitis in 48.1%,and extensive colitis in 27.8%.According to age, the analysis of extant of disease showed that extensive colitis was manifested more frequently in yong ae patients, less than 30 years ols(p<0.05).

5.At the time of diagnosis,clinical severity was mild in 26.2% of patients, moderate in 43.9%,and severe in 30.0%.According to sex, the analysis of clinical severity showed that severe symptoms were appeared more frequently in female patients(p<0.05).

6.At the time of diagnosis, the patients the had more extent lesion had more severe symptoms(p < 0.05).

7. in 151 patients who were followed for more than 1 year, remission was maintained (remission maintenance) in 19.2%, relapse occurred once (single relapse) in 10.6%, and relapse occurred more than once (multiple relapse) in 49.7%. Even with medical treatments, symptoms continued (chronic persistent symptoms) in 20.5%. They were re-classified into favorable clinical course group (29.8%) and poor clinical course group (70.2%). The differences of both groups were sought and we found that in poor clinical course group, patients were younger (less than 30 years old), fever manifested more often, the duration of disease from the onset of symptoms or the time of diagnosis was longer. Also, in them, endoscopically and clinically more severe patients were more and transufusion required more often(p < 0.05). However, after removing confounding factor effects, multivariate analysis with variables significant at univariate analysis showed no factors independently capable of predicting favorable of poor clinical course group.

8. In 151 patients who were followed for more than 1 year, during last follow up year, remission was maintained in 24.5% of patients, symptoms existed for less than 6 months in 47.0%, and more than 7 months in 28.5%. In patients less than 30 years old at the time of diagnosis, with symptom of fever, clinically more severe, with symptomatic period longer than 7 months in previous follow up year, required steroid treatment in previous follow up year, symptomatic period in last follow up year was significantly longer(p < 0.05). Among factors significant at univariate analysis, transfusion and symptom duration in previous follow up year were independently affected symptom duration in last follow up year(p < 0.05).

9. In 151 patients who were followed for more than 1 year, the clinical severity then symptoms were most severe during last follow up year was analyzed. Remission was maintained in 24.5% of patients, and the severity was mild in 39.1%, moderate in 24.5%, and severe in 11.9%. Remission maintained or mild group were re-grouped into mild clinical group (63.6%), and moderate or severe group into severe clinical group (36.4%). The analysis of the differences between two groups showed that in severe clinical group, younger patients were more (less than 30 years old), fever manifested more often, endoscopically and clinically severe patients were more and transufusion required more often. Clinical indices in previous follow up year such as, symptomatic period, severity, use of steroid also affected clinical severity in last follow up year(p < 0.05). After removing confounding factor effects, multivarate analysis showed that age at the time of diagnosis and transfusion independently affected clinical severity in last follow up year(p < 0.05).

10. When patients suffered from disease, both severity and sympromatic period were important. Therefore, severity was estimated monthly, and remission status was given score 0, mild status score 1, moderate status score 2, severe status score 3, and the summation of 1 year scores was defined as annual disease burden index. In 151 patients who were followed for more than 1 year, average annual disease burden index in the last follow up year was 5.1±5.3. By univariate analysis, fever, clinical severity, symptomatic period and annual disease burden index during previous follow up year, and history of transfusion affected annual disease burden index during last follow up year(p < 0.01).

11. 1 year average value of disease burden index of whole follow up

peirod was calculated by dividing the sum of disease burden

index during whole follow up period by follow up period(years),

and it was 6.5+-5.5 By univariate analysis,1 year average value

of disease burden index of whole follow up period was affected

by fever,weight loss,duration of disease,endoscopic and clinical

severity, and history of tranfusion(p < 0.05). By multivariate

analysis, clinical severity when the symptoms were most severe

during whole follow up period and history of transfusion affected

it independently(p < 0.05).

12.By Kaplan-Meier method,cumulative relapse free rate was found

to be 41.8% after 12 months,21.8% after 24 months,and 13.2%

after 60 months,and median value when 50% of patients relapsed

was 11months.Age,extent of disease, clinical severity when the

symptoms were most severe during whole follow up period, and

history if transfusion affected cumulative relapse free rate(p<0.05).

By multivariate cox regression analysis,extent of disease

at the time of diagnosis, clinical severity when symptoms were

most severe during whole follow up period and history of

transfusion independently affected cululative relapse free rate(p < 0.01).

In summary,the clinical course of ulcerative colitis is expected

to be poor in the younger age group, in the more severe symptomatic

group, in the group that has had fever, weight loss and transfusion,

and in the poor clinical course group in the precceding period. In

addition, as the result from the sum of symptom scores during whole

fllow up period(1 year average value), the clinical course tended to

improve as time went by.

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Key Words:Ulcerative colitis,clinical course,relapse free rate,factors