췌담도질환에서 자기공명담췌관촬영술과 내시경적 역행성 담췌관 조영술의 비교

Abstract

[한글]

ERCP(endoscopic retrograde cholangiopancreatography)가 1968년 처음 도입된 이후 췌담도질환의 진단에 있어 널리 이용되고 있으나 시술자의 술기에 의존적이어서 췌담도내로의 삽관실패 및 폐쇄 상부의 조영에 어려움이 있고, 침습적인 검사법으로 합병증을 유발할 수 있다. 최근 비침습적인 방법으로 췌담도의 영상을 얻을 수 있는 MRCP(magnetic resonance cholangiopancreatography)가 도입되어 임상적인 이용이 늘고있다. MRCP는 자기공명영상의 새로운 적용분야로서 췌담도 주변구조의 단면뿐 아니라 췌담도의 투사영상을 얻을 수 있어 조영제의 투여없이 직접 담도 조영술과 유사한 영상을 얻을 수 있다. 또한 시술중 합병증이 거의 없고 시술자에 의존적이지 않으며 폐쇄 양측의 관구조를 조영할수 있고 여러 단면영상을 동시에 얻을 수 있는 장점이 있다. 자기공명영상 기술의 발달로 해상도가 향상되고 있어 담관결석이나 췌담도 폐쇄질환에서의 정확도가 높게 보고되고 있으나 향후 전통적인 췌담도계의 영상방법을 대신할 수 있을지 아니면 보조적인 진단방법일지는 아직 밝혀지지 않았다.

이에 본 연구자는 췌담도질환의 진단에 있어서 MRCP와 ERCP의 영상적 차이 및 MRCP의 진단적 정확도와 임상적 유용성을 평가하기위해 연세의료원에서 간외담관암, 췌장종양, 간외담관결석을 진단받은 환자중 MRCP와 ERCP를 모두 시행받은 57명의 환자를 대상으로 후향적 조사를 시행하였다. 간외담관암은 1995년 7월부터 1997년 6뭘까지 2년간 17예, 췌장종양과 간외담관결석은 1997년 3뭘부터 12월까지 10개월간 각각 16예, 24예로 하였다. 간외담관암은 담관폐쇄의 원인분석, 병변부의 위치 및 경계, 폐쇄상부 및 하부담관의 조영유무 등을 중심으로 비교하였고, 췌장종양에서는 MRP와 ERP의 영상에서 췌관의 두부, 체부, 미부에서 각 구조의 명확도를 5단계(0-4점)로 나누어 췌관조영의 명확도를 평가하고, 또한 결정적인 진단적 정보를 얻었을때를 4점, 진단에 정보를 주지 못할때를 0점으로 주관적으로 점수를 주어 진단적 신뢰도를 평가하였다. 간외담관결석은 결석유무가 확인된 24예에서 MRCP와 ERCP의 진단의 정확도와 민감도를 알아보았고, MRCP에서 병변이 확인

된 20예에서는 각 단면에 따라 결석확인의 용이성을 3단계(0-2점)으로 나누어 평가하였으며 또한 결석의 자기공명영상의 특성을 파악하여 다음과 같은 결과를 얻었다.

1. 간외 담관암

가. 17명의 대상 환자의 평균연령은 62세(43-75)였고 남녀비는 1.8:1이었다. 최종진단은 12예에서는 수술로, 나머지 5예는 임상적 소견, 방사선학적 소견, 세포진 검사 등으로 확진하였는데 Klatskin종양 2예, 총간관암 6예, 근위총수담관암 4예, 중간 총수담관암 2예, 원위 총수담관암 3예였다.

나. 간외담관암의 진단에 있어서 ERCP와 MRCP의 민감도는 병변의 위치분석에서 100%와 94%, 양성과 악성의 구분등 담관폐쇄의 원인분석에서는 100%와 88%, 병변의 상부경계의 확인은 47%와 82%, 병변의 하부경계의 확인은 100%와 82%, 폐쇄 상부담관의 조영은 47%와

100%였고, 폐쇄 하부담관의 조영은 원위 총수담관암 3예를 제외한 14예에서 비교하였는데 각각 100%와 93%에서 확인할 수 있었다.

다. 병변의 상부경계의 확인 및 폐쇄 상부담관의 조영에서는 통계학적으로 유의있게 MRCP에서 우수하였다.

라. MRCP진단의 오류가 2예에서 있었는데 담낭과 근위 총수담관의 영상이 겹쳐 병변관찰이 어려웠던 경우와 원위 총수담관의 대칭적인 협착을 보여 양성병변과 감별이 어려운 경우가 각각 1예씩 있었다.

2. 췌장종양

가. 대상 환자는 16명이었고 평균연령은 61세(42-80)였으며 남녀비는 1.7:1이었다. 최종진단은 9예에서 수술이나 조직학적 검사로, 8예에서는 임상적 추적관찰 및 방사선 소견 그리고 종양표지자의 상승등으로 하였다. 진단은 췌장암 8예(두부 6예, 체부 1예, 미부 1예), 점액분비성 유두상 병변 6예, 장액성 낭선종 2예였다.

나. 췌관조영의 명확도 평가에 있어서 ERP와 MRP의 평균점수는 두부에서 각각 3.44대 2.88, 체부는 2.19대 3.06, 미부는 1.38대 3.06으로 폐쇄 근위부췌관의 조영이 MRP에서 유의있게 높았다.

다. 병변에 의해 췌관의 완전폐쇄가 있었던 8예(50%)에서는 MRP는 폐쇄 양측췌관을 모두 확인할 수 있었는데 반해 ERP는 폐쇄 원위부췌관만을 조영하였다.

라. 진단적 신뢰도 평가에 있어 ERP는 2.81, MRP는 3.94로 MRP에서 유의있게 높았다.

마. 2예의 장액성 낭선종에서는 ERP는 진단적 정보를 제공하지 못한데 반해 MRP는 병변을 정확히 진단하였다.

3. 간외담관결석

가. 24명의 환자를 대상으로 하였고 평균연령은 59세(40-74)였으며 남녀비는 1.2:1이었다. 간외담관결석 유무는 내시경적 제거술을 통해 결석을 직접 확인하거나 수술로서 확인하였는데 이중 2예를 제외한 22예에서 결석이 있었고 이러한 소견을 최적기준으로 하였다.

나. 간외담관결석의 진단에서 민감도 및 진단의 정확도는 ERCP는 86%(22예중 19예), 88%(24예중 21예)였고, MRCP에서는 각각 86%(22예중 19예), 79%(24예중 19예)로 통계학적인 차이가 없었다.

다. MRCP에서의 간외담관결석의 영상특성은 20예에서 분석하였는데 결석확인 용이도의 평균점수는 횡단면 1.6, 관상면 1.55 그리고 투사영상 1.8로 투사영상이 횡단면이나 관상면보다 결석의 확인이 용이하였으나 통계학적 차이는 없었다.

라. T2 강조영상에서 결석은 60%(20예중 12예)에서 신호소실, 40%(20예중 8예)에서 저신호강도로 관찰되었고, 결석에 고신호강도의 내부구성물을 보였던 경우는 57%(20예중 10예)였다.

마. T1 강조영상으로도 촬영한 예는 9예였고 이중 결석을 확인할 수 있었던 6예중 4예는 고신호강도, 2예에서는 저신호강도로 관찰되었다.

이상의 결과로 간외담관암이나 췌장종양에서 MRCP는 ERCP와 유사하거나 우수한 진단적 정확도를 보였고, 폐쇄 원위부 및 근위부 췌담도를 모두 조영할 뿐아니라 종양의 정확한 위치 및 침범정도를 평가할 수 있었다. 또한 간외담관결석의 진단에서 MRCP는 ERCP와 견줄만한 진단적 가치가 있어 진단이 불확실할 때 ERCP전에 MRCP를 우선 시행해 볼 수 있겠다. 따라서 췌담도질환이 의심되는 환자에서 ERCP전에 MRCP를 시행항으로써 침습적인 검사를 줄이고 향후 치료계획을 세우는데 도움이 될 수 있을 것으로 기대된다. 그러나 MRCP의 비용효과 측면이 고려되어야 하며 향후 적응질환에 대한 연구가 더 필요할 것으로 생각된다.

[영문]

Although ERCP has been the gold standard, having the highest sensitivity and specificity for evaluating diseases of the pancreaticobiliary system, the procedure is associated with complications such as cholangitis and pancreatitis. In contrast, MRCP is a noninvasive imaging modality capable of producing high-quality images of the pancreaticobiliary system. To determine the efficacy of MRCP in diagnosing diseases of the pancreatic and biliary duct, we correlated the image of MRCP with ERCP findings, and then evaluated the diagnostic accuracy of MRCP and compared the difference between the images of MRCP and ERCP. Fifty-seven patients (extrahepatic bile duct cancer, n=17; pancreatic tumors, n=16; extrahepatic bile duct stones, n=24) underwent ERCP and MRCP simultaneously, The MR cholangiograms were acquired with a fast spin-echo (n = 10) or a single shot fast spin-echo (n =47).

The Results were as follows:

1. Extrahepatic bile duct

(1) Seventeen patients(11 males and 6 females) were analyzed retrospectively during a period of 2 years(July 1995 to June 1997). The mean age was 62 years. The MR cholangiopancreatograms were performed with a fast spin-echo(n = 10) or single shot fast spin-echo(n= 7).

(2) Malignant obstruction was confirmed in 12 patients by surgical findings and in 5 patients by clinical follow-up and imaging findings. The final diagnoses were as follows: Klatskin tumor(n = 2), CHD cancer(n = 6), proximal CBD cancer(n = 4), mid CBD cancer(n = 2), distal CBD cancer(n = 3).

(3) ERCP and MRCP showed sensitivities of 100% and 94% for location of bile duct obstruction, 100% and 88% for causes of obstruction, 47% and 82% for recognition of the upper margin of lesion, 100% and 82% for recognition of the lower margin of lesion, 47% and 100% for visualization of the bile duct proximal to obstruction, and 100% and 93% for visualization of the bile duct distal to obstruction, respecitively.

(4) MRCP was superior to ERCP in recognition of the upper margin of lesion and visualization of the bile duct proximal to obstruction(p < 0.05).

2. Pancreatic tumors

(1) Sixteen patients(10 male and 6 female, mean age 61 years) underwent MRP and ERP between March 1997 and December 1997. MRP was performed with single shot fast spin-echo sequence on a 1.5T system.

(2) The final diagnosis established by surgical findings(n = 9) or imaging findings and clinical follow-up(n = 7) were as follows: pancreatic cancer(n = 8), mucinous ductal ectasia(n = 6), serous cystadenoma(n =2).

(3) MRP and ERP were compared for visualization of the head, body, and tail portion of the pancreatic duct separately and scored as excellent(4), good(3), fair(2), poor(1), and no visualization(0). The overall diagnostic confidence of both modalities also was graded subjectively from non-diagnostic image(0) to definite information(4).

(4) Mean score of visualization of the pancreatic duct by MRP and ERP were 2.88 and 3.44 in the pancreatic head(p = NS), 3.06 and 2.19 in the pancreatic body(p = NS), and 3.06 and 1.38 in the pancreatic tail(p < 0.01). Mean score of the diagnostic confidence was 3.94 in MRP and 2.81 in ERP, which had a statistically significant difference(P < 0.05).

(5) In 8 patients with obstruction of pancreatic duct due to malignant lesions, MRP demonstrated both the proximal and distal site of obstruction in the pancreatic duct while ERP only visualized the distal site of obstruction. In two cases of serous cystadenoma with lack of communication between the pancreatic duct and cystic neoplasm, MRP characterized the lesion precisely whereas ERP showed no information.

(6) MRP was superior in defining the extent of tumor because of the visualization of the surrounding pancreatic parenchyma and the relationship of the ducts,

3. Extrahepatic bile duct stone

(1) Twenty-four patients(13 male and 11 female, mean age 59 years) with suspected choledocholithiasis underwent MRCP and ERCP between March 1997 and December 1997. MRCP was performed with single shot fast spin-echo sequence.

(2) Twenty-two patients with choledocholithiais and two patients without choledocholithiais were confirmed by surgical findings(n = 8) or stone extraction by sphincterotomy(n = 16).

(3) Diagnostic accuracy of MRCP and ERCP in the diagnosis of

choledocholithiasis(n = 24) were 79% and 88%, sensitivity were 86% and 86% respectively.

(4) Reliance in detection of calculi on each image were evaluated by scoring as definite(2), suspicious(1), no visualization(0) in twenty patients with choledocholithisis on MRCP. Although there was no statistical significance, the calculi was better shown on the projecional in ages(1.8) than axial(1.6) and coronal images(1.55).

(5) The typical meniscus sign created by the high signal intensity of bile that was partially surrounding the hypointense stone was better visualized on projectional and axial images(90% respectively) than coronal views(70%).

(6) Choledocholithiasis were dipicted as foci of intraluminal signal void in 12(60%) of the 20 patients and foci of intraluminal low intenity signal in 8(40%) of the 20 patients on heavily T2-weighted images.

(7) In 10(50%) of the 20 patients, the calculi had internal hyperintense constituents.

In conclusion, MRCP has a diagnostic accuracy, similar or superior to ERCP and also demostrate the pancreaticobiliary ducts proximal and distal to the site of obstruction in extrahepatic bile duct cancer and pancreatic tumors. In addition, MRCP can evaluate the exact location of obstuction and extent of tumors. Thus MRCP can be used as a primary diagnostic tool before ERCP when therapeutic intervention for drainage of bile duct is not needed and also provide a means of planning appropriate therapeutic measures. In the diagnosis of choledocholithiais, MRCP has a high sensitivity and diagnostic accuracy, and can characterize stone structure and composition. Thus MRCP may beneficial in patients with high risk of complications from ERCP or a low to moderate clinical suspicion for common bile duct stones, and may play a role in the selection of patients for endoscopic sphincterotomy. Although MRCP may substitute for diagnostic ERCP, further prospective studies is needed to better assess the cost-effectiveness of the technique and define the optimal role of MRCP.