확장성 심근증에서 도플러 심초음파 검사로 측정한 폐정맥 혈류 양상의 의의

Abstract

[한글]

확장성 심근증은 좌심실 수축기능의 전반적 감소를 특징으로 하는 원인 불명성의 질환으로서, 많은 치료 약제의 발전에도 불구하고 예후는 여전히 불량하다. 이와 같은 환자에서 장기예후를 예측할 수 있는 인자중에는 증상에 따른 주관적인 인자나 심도자술과 같은 침습적인 검사를 요하는 인자들이 있고, 이면성 및 도플러 심초음파 검사의 발전으로 초음파 검사를 통하여 수축기능의 장애와 확장기능의 장애도 예후에 중요한 것으로 알려졌다. 이중 경승모판(transmitral) 도플러 검사로 측정하는 E(early diastolic filling)파의 감속시간(deceleration time)이 감소한 제한성 좌심실 충만양상(restrictive left ventricular filling pattern)인 경우에 예후가 불량하다고 알려져 있다. 그러나 폐정맥 혈류 양상이 이러한 좌심실 충만양상이나 경승모판 혈류양상과 밀접한 관련이 있음에도 불구하고, 이것이 화장성 심근증의임상양상을 반영하는가에 대한 연구는 아직 보고된 바가 없다. 이에 본 연구자는 도플러 심초음파 검사로 측정한 폐정맥 혈류 양상이 확장성 심근증환자에서 어떠한 임상적 의의를 지니고 있는가에 대해 규명해보고, 동시에 예후인자로서의 중요성을 연구하고자 1991년 2월에서 1998년 4월사이에 연세 심장 혈관 센타에서 진단된 정상 동율동인 확장성 심근중환자 53명에서 이들의 임상상, 혈청학적 검사, 혈역학적 검사(24예 시행), 심초음파와 도플러 심초음파검사 등을 측정하고, 평균 31.4±19.8개월동안 추적 관찰하여 다음과 같은 결과를 얻었기에 보고하는 바이다.

1) 대상환자군의 평균 연령은 51.9±13.2세, 성비는 1.04:1이었고, 진단 당시 뉴욕 심장협회의 기능적 분류(NYHA class) Ⅲ 또는 IV에 해당하는 경우가 60%이었으며, 심흉비는 평균 0.62±0,01이었다.

2) 심초음파 검사에서 측정된 좌심실 구혈율은 평균 23,3±8.6%이었고, 도플러 심초음파 검사에서 경승모판 E파의 감속시간은 평균 167.2±87.1msec이었으며, 폐정맥혈류의 수축기/이완기 최고속도의 비는 평균 1.0±0.8이었다.

3) 추적 관찰 결과, 대상 환자군중 일차 종말점으로 선정한 사망과 심장이식이 각각 12예(22.6%)와 2예(3,8%)이었으며, 이차 종말점으로 선택한 울혈성 심부전의 악화(NYHA Ⅲ이상으로 3회 이상악화), 울혈성 심부전으로 인한 입원 빈도(2회 이상), 색전증의 발생빈도와 심방 세동의 발생 빈도등은 모두 20예(37.7%)이었다. 대상 환자군중 이차 종말점을 거쳐 일차종말점으로 진행한 경우가 9예이어서 일차 및 이차 종말점이 발생한 대상환자의 총수는 25예(47.2%)이었다.

4) 예후를 반영하는 인자들의 분석 결과, 일차 종말절의 발생은 진단당시 NYHA Ⅲ 또는 IV인 대상군에서만 의미있게 높았고(p<0.05), 일차 및 이차 종말점의 발생은 결숭모판 E파의 감속시간이 115msec미만인 대상군, NYHA Ⅲ 또는 IV인 대상군과 폐정맥혈류의 수축기/이완기 최고속도의 비가 1미만인 대상군(이완기 우월군)에서 의미있게 높아서 무사건 생존(event free survival)이 유의하게 낮았다(p<0,05).

5) 폐정맥혈류양상에서 이완기 우월군(diastolic dominancy group)은 수축기 우뭘군(systolic dominancy group)에 비해 좌심실 구혈율과 경숭모판 E파의 감속시간에서 각각 20.5±6.6%, 136.0±75.1msec으로 현저히 감소하였고(p<0.01), E/A비는 3.0±2.9로 의미있게 중가한 양상을 보였으며(p<0.01), 이차종말점의 발생에서도 이완기 우월군이 유의하게 높아 불량한 예후를 나타내었다(p<0.05).

6) 폐정맥 혈류의 수축기/이완기 최고 속도비와 확장성 심근증의 대표적 예후인자인 경숭모판 E파의 감속시간사이에는 뚜렷한 상관관계가 있었다(p<0.001).

7) Cox의 비례 위험 회귀 모형에 의한 다변량 분석에서는 통계적 의미를 보이는 독립변수가 관찰되지 않았다.

이상의 결과에서 이미 알려진 예후인자인 NYHA 기능적 분류와 경승모판 E파의 감속시간외에 도플러 심초음파로 측정한 폐정맥 혈류양상이 좌심실구혈율이 감소된 확장성 심근증 환자의 예후를 예측하는데 도움이 될 수 있음을 확인하였다. 또한 폐정맥 혈류양상은 경승모판 E파의 감속시간 측정의 제한점들을 보완하는 역할을 할 수 있어 폐정맥 혈류 측정이 가능한 환자에서 상기 변수와 함께 환자의 예후 평가에 많은 도움을 줄 수 있을 것으로 생각된다. 이러한 결과의 임상적 의의을 더 높이기 위해서는 더 많은 확장성 심근증 환자를 대상으로한 조직적인 추적연구가 필요하다고 사료된다.

[영문]

Dilated cardiomyopathy(DCMP) is an important cause of morbidity and mortality among patients with congestive heart failure. Prognostic factors are critical in guiding selection of medical and surgical therapies. Recent clinical and laboratory work has begun to shed light on the hemodynamic significance and prognostic implications of transmitral flow velocity profiles. However little information is available on pulmonary venous flow velocity profiles that also reflect diastolic cardiac functions. The purpose of this study was to evaluate clinical significances and prognostic implications of pulmonary venous flow velocity profiles among 53 patients who were clinically diagnosed with DCMP at Yonsei Cardiovascular Center from February 1992 to April 1998. Follow-up data were obtained through May 1, 1998. The mean follow-up duration was 31±19.8 months(1-87 months). The patients were analyzed in terms of clinical characteristics, hemodynamic profiles and echocardiographic data. The results were as follows:

1) The mean age of the subjects was 51.9±13.2 years with a sex ratio of 1.04:1. Sixty percent of the subjects were in the NYHA functional class Ⅲ or Ⅳ on diagnosis and their mean cardiothoracic ratio was 0.62±0.01,

2) The mean left ventricular ejection fraction(LVEF) of the subjects from M-mode echocardiography was 20.5±6,6%, and their mean deceleration time(DT) of early diastolic filling velocity in transmitral Doppler echocardiography was 167.2±87.0 msec. The mean peak systolic/diastolic(S/D) velocity ratio of pulmonic venous flow in transpulmonic Doppler echocardiography was 1.01±0.76.

3) The follow-up data showed that the number of subjects who reached primary end points(12 mortalities, 2 cardiac transplantations) and secondary end points ( more than two times of admissions due to recurrent congestive heart failure, more than three times of symptomatic aggravation beyond NYHA class Ⅲ, embolism, and atrial fibrillation) were 14(26.4%) and 20(37.7%) respectively. The total number of subjects who reached entire ( primary and secondary ) end points were 25(47.2%), for the subjects who progressed through secondary end points to primary end points were 9 cases.

4) In survival analysis to primary end points, NYHA functional class Ⅲ or IV on diagnosis was the only predictor of poor prognosis(p<0.05).Survival analysis to entire ( primary and secondary ) end points revealed that NYHA functional class Ⅲ

or Ⅳ on diagnosis, DT less than 115msec, and peak S/D velocity ratio less than 1.0 (diastolic dominancy group) were significant poor prognostic factors of event-free survival(p<0.05) .

5) According to peak S/D velocity ratio of pulmonary venous flow, the patients were divided into two groups; diastolic dominancy group(S/D<1) and systolic dominancy group(S/D ≥ 1), LVEF(· 20.5±6.6% vs. 289±9.5%; p<0.01) and DT( 136.0±75.1 vs. 233.4±74.0; p<0.001) were significantly lower in the diastolic

dominancy group than systolic dominance group, Transmitral E/A( early diastolic filling/atrial contraction) ratio was higher in the diastolic dominance group( 3.0±2.9 vs, 0.9±0.4 ; p<0,01). The follow-up data showed that there were no significances in primary end points. But the development of secondary end points

was higher in the diastolic dominancy group(49% vs. 17%; p<0.05).

6) There was a significant correlation between the peak S/D velocity ratio and DT which has been well-known predictor in the patients with DCMP(p<0.001).

7) The independent predictor of prognosis in the patients with DCMP was not found in this study.

In conclusion, the pulmonary venous flow velocity profile was revealed to be a possible prognostic factor, in addition to the NYHA functional class and DT which are already established prognostic factors in patients with DCMP. The pulmonary venous flow velocity profile would contribute to do a compensatory role in assessment of patients with DCMP in whom limitation to obtain a optimum transmitral Doppler profile occur. A systematized study with a larger scale is necessary to support confirmative evidences on the clinical and prognostic significance of pulmonary venous flow pattem in patients with DCMP.