혈관내초음파로 평가한 stent를 삽입한 관상동맥의 형태학적 특징

Abstract

[한글]

관맥조영술은 현재까지 관상동맥협착의 진단과 치료 및 추적검사에 있어서 가장 중요한 검사이나 조영제를 이용한 방법으로 혈관내강의 윤곽만을 보여줄뿐 죽상경화반의 크기나 성상에 관한 정보는 주지 못하며, 몇몇 각도에서 얻은 영상만으로는 협착의 정도를 실제보다 과대, 혹은 과소평가하게 할 수 있다. 이러한 문제에도 불구하고 관동맥조영술을 대체할 만한 검사가 없어 관동맥질환의 주진단방법이 되어 왔으나 관동맥 중재술의 발달과 그 치료효과의 적절한 판정 및 혈관벽 구조의 병태생리학적 중요성에 대한 이해가 점점 커지면서 혈관벽과 죽상경화반의 형태학적 관찰이 매우 중요하게 되었다. 혈관내초음파(intravascular ultrasound, IVUS)는 고해상도의 혈관 단면영상은 주므로써 동맥의 내강, 죽상경화반 및 혈관벽의 변화에 관한 직접적이고 자세한 정보를 제공하여 관동맥질환을 양적 및 질적으로 평가할 수 있게 한다. 특히 중재술시 병변에 대한 정확한 정보를 제공하므로써 각 병변에 적합한 시술방법을 선택할 수 있도록 하고 향후 추적검사 및 치료방침의 결정에 많은 도움을 줄 수 있는 검사방법이다. 스텐트삽입술후 재협착을 평가하는데 있어서 혈관내초음파는 특히 스텐트 내부를 정확히 평가할 수 있는 장점을 지니고 있는데, 재협착의 주기전으로 알려져 있는 신생내막증식은 collagen이 풍부한 세포외 기질에 평활근세포가 무질서하게 배열된 높은 세포도를 보이는 혈관의 반응성 조직으로, 혈관내초음파로 확인된 것과 조직학적인 자료가 서로 높은 상관관계를 보이고있다. 이에 본 연구는 관동맥내 초음파술을 이용하여 신생내막증식이 스텐트 재협착에 관여하는 정도와 신생내막증식의 스텐트 분포양상 및 형태학적 특징을 알아보고자 하였다.

대상환자는 1994년 10월부터 1996년 2월까지 협심증 및 심근경색증으로 관동맥조영술 시행후 관동맥 주병변이 의미있는 협착을 보여 풍선확장술과 스텐트를 삽입, 최소 4개월(평균 8.3±2.9개월)이 경과한 후 추적검사시 관동맥내 초음파검사를 시행받은 30명(남자 25명, 여자 5명, 31병변)을 대상으로 하였다.

1. 추적 관동맥조영상 스텐트 재협착이 15예, 비재협착이 16예로 양 군간 연령, 성별, 추적검사 기간 및 허혈성 심질환 유형의 임상적 특징에는 차이가 없었다.

2. 스텐트 삽입 당시 관동맥질환의 정도(extent), 스텐트 삽입의 target혈관 및 병변의 유형상 두 군간 차이가 없었다. 삽입된 스텐트 종류는 Palmaz-Schatz(P-5) 16예, Gianturco-Roubin(G-R) 12예, Cordis 2예 및 Microstent Ⅱ 1예로 P-5와 G-R 스텐트가 90% 이상

을 차지하였다. 스텐트 평균직경은 재협착군 3.07±0.26mm과 비재협착군 3.16±0.30mm로 양 군간 차이가 없었고(p value=0.38), 스텐트 삽입후 추가 고기압 풍선확장(adjuvant high pressure ballooning)을 시행한 경우는 재협착군과 비재협착군에서 각각 11예 및 10예로 추가 고기압 확장 여부가 스텐트 재협착 유무에 영향을 주지 않았다.

3. 관동맥내 초음파소견상 두 군에서 모두 스텐트 직경이 표준직경의 15%이상 감소한 경우가 없고, 스텐트의 최대 및 최소직경의 차이가 0.3mm이하여서 스텐트 recoil의 가능

성을 배제할 수 있었다.

4. 스텐트 재협착군의 관동맥내 초음파 소견상 스텐트의 최대 및 최소직경과 스텐트 단면적은 각 분절간 차이가 없었다. 그러나, 신생내막증식의 단면적은 중앙분절에서 가장 컸고 근위 및 원위분절의 순으로 크게 관찰되었는데, 중앙분절이 원위분절에 비해 통계적

으로 유의하게(p value<0.05), 그리고 근위분절에 비해서는 통계적인 차이는 없었으나 큰 경향(p value=0.187)을 보였고, 이러한 양상은 비재협착군에서도 동일하게 관찰되었다.

5. 스텐트 재협착군에서 스텐트 종류별 관동맥내 초음파 소견 Palmaz-Schatz 스텐트의 경우 신생내막증식 단면적이 중앙분절에서 가장 컸고 근위 및 원위분절의 순으로 크게 관찰되었는데, 중앙분절에서의 신생내막증식 단면적이 원위분절에 비해 통계적으로 유의하게(p value<0.05), 그리고 근위분절에 비해서는 통계적인 차이는 없었으나 큰 경향(p value=0.354)을 보였다. 이러한 양상은 Gianturco-Roubin 스텐트의 경우에서도 동일하였다.

6.재협착군에서 신생내막증식의 관동맥내 초음파소견상 편심형(77%)이 동심형(23%)보다 많았고, 국소형과 미만형은 각각 7예와 8예로 비슷하게 발생하였다.

이상의 결과를 볼 때 스텐트 재협착은 삽입된 스텐트내의 신생내막증식에 의한 것으로, 주로 스텐트내의 중앙부에 편심성으로 일어났으며, 국소형과 미만형이 비슷한 빈도로 발생하였다. 혈관내 초음파검사는 스텐트 삽입후 재협착의 유무, 기전, 신생내막증식의 분포 및 그 형태학적 특징을 확인하는데 유용한 검사로 사료된다.

[영문]

Coronary angiography taken with contrast dye provides the contour of the vessel lumen but does not give a true picture of the complex three-dimensional mophology of an atherosclerotic coronary artery, nor does it directly visualize the fundamental pathology. In addition, it can mislead the actual stenosis of artery to be underestimated or overestimated even when using multiple projections. Intravascular ultrasound(IVUS) provides high resolution cross-sectional images of the vessels and permits the quantative and qualitative assessment of coronary artery disease. Stent is a rigid endovascular lattice that effectively prevents elastic recoil at treated sites, but in-steno restenois is a major limitation. In-stent restenosis results almost exclusively from neointimal hyperplasia. The purpose of current study is to assess the contribution of neointimal hyperplasia for in-stent restenosis and the distribution and morphological characterist ice of neointimal hyperplasia in deployed stenos. Thirty patients (male 25 & female 5: 31 lesions) with intracoronary stents uderwent intravascular ultrasound imaging at follow-up at least 4 months after stenting ([mean±SD] 8.3±2.9 months) that underwent from December 1990 to February 1996. Results were as follows;

1. In-stent restenosis occurred in 15 cases among all of 31 lesions by follow-up coronary angiography. There was no difference in clinical characteristics of age, sex, follow-up duration and type of ischemic heart disease between the restenotic and the non-restenotic groups.

2. There was no difference in angiographic profiles of extent of involved coronary arteries, target arteries and morphological types between two groups. Deployed stents were as follows: 16 Palmz-Schatz stents, 12 Gianturco-Roubin, 2 Cordis ,and 1 Microstent Ⅱ. Average diameter of stents in the restenotic and the non-restenotic groups were 3.07±0.26mm and 3.16±0.30mm, respectively(p value=0.38). Adjuvant high pressure balloonings for the restenotic and the non-restenotic groups were 11 and 10 cases, suggestive of no effect of adjuvant high pressure ballooming on reduction of in-stent restenosis.

3. Stent recoil could be ruled out because there was no significant reduction (more than 15%) in diameters of stents or no significant difference in diameters (more than 0.3mm) between the maximal and the minimal diameters of stents in the restenotic group.

4. In the restenotic group, there were no differednces of the maximal and the miniml dimameters of stents, and the mean cross-sectional area(CSA) of stents between each segment. But the mean CSA of neointimal hyperplasia at the mid segment in deployed stents was larger than that of the distal segment(p value<0.05) and there was a tendency that the mean CSA of neointimal hyperplasia of the mid segment was larger than that of the proximal segment(p=0.187). These findings were same for the non-restenotic group.

5. In the restenotic group deployed with P-S stents, there were no differednces of the maximal and the minimal dimameters of stenos, and the mean cross-sectional area(CSA) of stents between each segment. But, the mean CSA of neointimal hyperplasia of the mid segment in deployed stents was larger than that of the distal segment(p value<0.05) and there was a tendency that the mean CSA of neointimal hyperplasia of the mid segment was larger than that of the proximal segment(p=0.354). These findings were same for the non-restenotic group.

6. Eccentric form(77%) was more common than concentric form(22%) in the morphologic characteristics of neointimal hyperplasia in the in-stent restenotic group. Neointimal hyperplasia occurred in focal or diffuse patterns(7 versus 8

cases).

In conclusion, in-stent restenosis resulted from neointimal hyperplasia which almost occurred eccentrically at the mid segment of scents and in focal or diffuse patterns. Intravascular ultrasound imaging was a useful method for recognition of mechanism of stunt restenosis, and distribution and morphological characteristics of neointimal hyperplasia at follow-up of deployed stents.