간호과정의 전자의무기록(EMR) 적용을 위한 모형

Abstract

[한글]간호과정의 전자의무기록 적용은 간호과정에 대해 임상에서의 활용성을 높일 수 있으며 간호기록의 많은 부분을 차지하는 간호진술문을 시스템에서 인식할 수 있도록 하는 분류체계를 적용한 모형은 큰 의미가 있을 것으로 생각된다.본 연구는 모형 개발을 위한 방법론적 연구로써 문헌고찰과 전문가 집단을 통한 Delphi방법을 이용하였다. 심장혈관계 중환자실에 입실한 환자를 대상으로 도출된 10개의 간호진단을 본 연구의 모형에 사용하였다. 선정된 간호진단에 대해 NANDA의 정의적 특성 중에서 핵심 내용을 전문가 집단을 통해 선정하였다. 선정된 정의적 특성에 대해 구체적인 간호진술문이나 검사결과수치 등을 구체적 특성이라 정하고 전문가 집단을 통해 그 내용을 작성케 하였다. 선정된 구체적 특성에 대해 내용 타당도를 본 후, 간호진단의 관련 요인 및 간호진단의 분류체계인 NNN Taxonomy에 따라 구성된 전문가 집단과 합의하여 선별하였다. 간호중재명은 간호중재분류(NIC 4판, 2004)를, 간호결과명은 간호결과분류(NOC 3판, 2004)를 기본으로, 관련 요인별로 재분류하여 전문가 집단에게 심장혈관계 중환자에게 해당하는 간호중재명 및 간호활동, 간호결과명 및 간호결과 지표를 선정케 하였다. 각각에 대한 내용 선정은 설문지를 통하였으며 타당도 검증을 통해 본 연구의 모형에 사용하였다. 문헌고찰 및 전문가 집단을 이용하여 도출 및 선정된 자료들을 기본으로 하여 10개 간호진단에 대한 간호과정의 전자의무기록 적용을 위한 모형을 개발하였다. 개발된 모형 중 심박출량 감소에 대한 것을 일 Y대학 부속병원의 전자의무기록 시스템에 적용하여 임상타당도를 보았다. 환자 재원 시 심박출량 감소의 간호진단이 시스템에서 제시되었을 때, 임상현장의 간호사들이 심박출량 감소의 간호진단명을 채택한 환자 중 23명을 무작위로 선정하였다. 무작위로 선정된 환자에서 심박출량 감소의 간호진단이 채택되었을 시점의 간호기록, 검사결과수치, 임상관찰 기록지 등에서 심박출량 감소의 간호진단을 위한 정의적 특성 및 구체적 특성과 간호결과 지표가 될 수 있는 내용들을 전문가 집단에게 추출케 하였다. 그리고 시스템 전문가와 상의하여 모형에 따라 작성한 흐름도의 사용빈도 및 내용 분석을 통해 임상타당도를 보았다. 간호중재명 및 간호활동은 심박출량 감소가 채택된 시점의 간호중재명 및 간호활동내용의 건수로 조사하였다.연구결과는 다음과 같다.본 연구에 활용한 간호진단명은 출혈의 위험, 급성 통증, 심박출량 감소, 비사용증후군의 위험, 감염의 위험, 불안, 비효율적 기도청결, 오심, 손상의 위험, 피부통합성 장애 위험이었다. 각 간호진단의 정의적 특성은 관련 요인 및 NNN Taxonomy에 따라 전문가 집단과 합의하여 선별하였다. 전문가 집단을 통해 선정된 10개의 간호진단에 대한 간호중재명은 107개였으며, 간호결과명은 55개였다. 10개의 간호진단중 1개 간호진단 심박출량 감소에 대한 임상타당도 결과 개발된 모형의 흐름에 따른 경우가 91.3%로 높은 사용 빈도 율을 보였다. 심박출량 감소의 전자의무기록 적용 시 가장 많이 추출된 정의적 특성 및 구체적 특성은 혈압의 변화에 대한 것(69.6%)이었으며 부종 및 맥박 수 등에 대한 내용이 추가되어야 하는 것으로 나타났다. 시스템의 내용을 통해 전문가 집단이 가장 많이 추출한 관련요인은 후부하의 변화(43.5%)였다. 간호중재명의 경우 시스템에서 가장 많이 선택하여 사용한 간호중재명은 부정맥 관리(26.8%)외 9가지였으며 평균 6.8개의 간호활동을 선택하여 사용하고 있었다. 본 연구에서는 관련 요인별로 평균 8개의 간호중재명과 한 간호중재명에 대해 평균 6.0개정도의 간호활동이 선정되었다. 시스템의 내용에서 간호결과 및 간호결과 지표에 해당하는 내용을 전문가 집단에게 추출하게 하였을 때 전체 환자의 39.1%에서만 그 내용을 찾아 볼 수 있었으며, 혈압에 대한 기록(17.4%)이 가장 많았다.본 연구에서 개발된 모형을 적용할 수 있는 간호과정의 전 과정이 포함된 시스템이 구현되어 임상간호사들의 의사결정에 도움 줄 수 있기를 바란다.핵심되는 말 : 간호과정, 전자의무기록

[영문]The application of nursing process to EMR (Electric Medical Records) will increase the use of nursing diagnosis in clinical situations. It is meaningful to develop a classification model for nursing statements, which are the largest part of the nursing record.This study was a methodological study using the Delphi method with an expert group and a literature review. Ten nursing diagnoses for cardiovascular patients admitted to the CCU (Coronary Care Unit) were selected. To identify core characteristics for selected nursing diagnoses from the defining characteristics used in NANDA, an expert group was used. Specific characteristics included nursing statements, laboratory data and other relevant data. The expert group rated each specific characteristic and the Content Validity Index (CVI) was calculated for each characteristic, which were then sorted according to the NNN Taxonomy. On the basis of NIC (4th, 2004) and NOC (3rd, 2004), nursing interventions and nursing activities, nursing outcomes and outcome indicators were reclassified according to the related factors suggested by NANDA. The expert group rated the nursing interventions and nursing outcomes using a 4 point scale. Final nursing interventions, nursing activities, nursing outcomes and nursing outcome indicators were items with a CVI greater than 0.83. These results were adapted to the model in this study.A model for applying nursing diagnosis to the nursing process to EMR was developed through a literature review and consensus of the expert group. In order to confirm the clinical efficiency of the developed model, one nursing diagnosis was chosen, "Decreased cardiac output", which is most frequently used with cardiology patients. This diagnosis was used with the EMR system of Y University Hospital. It was made congruent with the system operator.Twenty-three patients who had the nursing diagnosis "Decreased cardiac output" suggested by the system were enrolled in the study. The nursing records, laboratory result and vital signs were evaluated to identify defining/specific characteristics and nursing outcome indicators for this nursing diagnosis. Content analysis was used to check the use rate of the flow chart and the adequacy of the data collected for the model. The number of selected nursing interventions and nursing activities at the moment when the nursing diagnosis "Decreased cardiac output" was chosen were analyzed.The results of this study are as follows;Among the frequently used nursing diagnoses for cardiologic patients, the 10 nursing diagnoses selected for this study were, risk of bleeding, acute pain, decreased cardiac output, risk of disused syndrome, risk of infection, anxiety, ineffective airway clearance, nausea, risk for injury and risk for impaired skin integrity. After obtaining consensus from an expert group, the selected defining characteristics and specific characteristics according to the related factors of the nursing diagnosis and NNN Taxonomy were chosen. The expert group selected 107 nursing interventions & 55 nursing outcomes. A conceptualized model was made for each nursing diagnosis. The clinical validity for “Decreased cardiac output” was checked according to the conceptualized model. For this diagnosis, the flow chart had 91.3% for clinical validity. The most frequently shown defining and specific characteristics in the EMR was change in blood pressure (69.6%). Content for edema and pulse rate should be added. Change in afterload as a related factor (43.5%) was most frequently chosen by the expert group. Among the nursing diagnosis, the nurses selected the nursing intervention, management of arrhythmia (26.8%) most frequently and 9 other nursing interventions which had an average of 6.8 nursing activities for each nursing intervention. Related factors had an average of 8 nursing interventions and nursing interventions had an average of 5.8 nursing activities. When the expert group searched the content of the records for nursing outcomes/ nursing outcome indicators in the system, only 39.1% were found and the most frequent of these was a recording of blood pressure (17.4%).Use of this model for EMR should improve patient problem solving and prompt decision making.