Preoperative evaluation of a CBD stone in patients with gallstone disease

Abstract

[한글]

담석증 환자에서 수술 전에 동반된 담관결석을 정확히 진단하기 위한 검사방법으로 내시경역행담관조영술 (ERC) 과 자기공명담관조영술 (MRC) 등이 사용되고 있으나 적절한 선택 기준이 아직 정립되어있지 않아 검사 선택에 도움이 되는 임상적 기준을 확립하고자 하였다.

연구대상 및 방법: 1999년 1월부터 2002년 7월까지 담석증으로 복강경하 담낭절제술을 받은 환자들 중 수술 전에 MRC나 ERC를 시행한 148명의 환자들을 MRC군 (MRC를 먼저 시행하고 필요한 경우 ERC를 시행한 환자)과 ERC군 (ERC를 우선적으로 시행한 환자)으로 후향적으로 분류하고 각각을 담관결석의 위험도에 따라 네 단계의 위험군 (제 1군-최고도, 제 2군- 고도, 제 3군- 중등도, 제 4군- 저위험군)으로 분류하였다. 분류한 MRC군과 ERC군의 임상소견, 생화학검사소견, 담관결석 동반율, ERC가 진단적으로만 사용된 빈도 등을 통계적으로 비교하였다. 또한 각각의 담관결석 위험군에 따른 담관결석 동반율과 수술 후 추적관찰기간 중 담관결석의 재발율을 비교하여 사용된 위험군 분류기준이 적절한가 고찰하고 위험군에 따라 어떤 검사방법이 적절한지 평가하였다.

연구결과: ERC군과 MRC군의 나이, 성별, 생화학검사 소견은 유의한 차이가 없었으며 담관결석의 빈도는 ERC군에서 36.3%, MRC군에서 21.1%였으나 두 군 간에 각 위험군 별 담관결석의 빈도는 유사하였다. MRC군 (n=57) 중 31명 (54%)은 MRC에서 담관결석이 없는 것으로 진단 받고 더 이상의 검사 없이 복강경하 담낭절제술을 받았다. 나머지 MRC군 환자들은 ERC를 추가로 시행 받았는데 이중 2명에서 담관결석이 발견되었고, 5명 (9%)은 담관결석은 없었으나 내시경적 괄약근 절개술을 받았으며, 따라서 ERC가 단순히 진단 목적으로만 사용된 경우는 8.8% (n=5)였다. ERC군 (n=91)에서는 33명 (36%)에서 ERC 상 담관결석이 발견되어 내시경적으로 제거하였고, 49명 (54%)에서는 담관결석이 발견되지 않았으며, 기술적으로 ERC를 실패한 경우가 9명 (10%) 이었다. ERC군에서 ERC가 단순히 진단적인 목적으로만 사용된 경우는 38.5% (n=35)로 MRC군에 비해 현저히 높았다. 위험군에 따른 담관결석의 빈도는 제 1군 (최고도)에서 86.5%, 제 2군 (고도)에서 22.9%, 제 3군 (중등도)에서 13.5%, 제 4군 (저위험군)에서 0%였다. 담낭절제술 후 2명에서 담관결석이 재발하였는데 이들은 모두 ERC군이었으며 MRC군에서는 재발한 경우가 없었다.

결론: 복강경하 담낭절제술을 시행하기 전에 담관결석의 중등도 또는 고도 위험군에서는 MRC를 우선적으로 사용함으로써 ERC가 진단 목적으로만 사용되는 경우를 줄일 수 있을 것이다.

[영문]To suggest appropriate selection criteria for the preoperative diagnostic modality for patients with gallstone disease

Methods: Retrospectively, we reviewed 148 patients who had preoperatively underwent a magnetic resonance cholangiography (MRC) or an endoscopic retrograde cholangiography (ERC) before a laparoscopic cholecystectomy (LC) for cholelithiasis from Jan 1999 to Jul 2002. The choice between a MRC and an ERC was decided according to the clinicians’ preference or subjective confidence; the ‘MRC group’ (n=57) preferentially underwent a MRC, then an ERC if indicated; the ‘ERC group’ (n=91) preferentially underwent an ERC without a MRC. The patients were also retrospectively divided into four risk groups (Group 1- very high, Group 2- high, Group 3- moderate, Group 4- low) based on the level of suspicion for common bile duct (CBD) stones. The incidences of choledocholithiasis and rate of a ‘purely diagnostic’ ERC were compared between the two modality groups.

Results: Between the two modality groups, the prevalence of a CBD stone was similar according to the risk groups. The number of patients classified in the ‘very high’ risk group was significantly larger in the ERC group than the MRC group. For the MRC group (n=57), 31(54%) patients were diagnosed as free of a CBD stone, and directly underwent a LC after a MRC without undergoing an ERC or an intraoperative cholangiography. Among the remaining patients of the MRC group, two were diagnosed with choledocholithiasis by an ERC, an endoscopic sphincterotomy was performed on five patients in the absence of a choledocholithiasis, and purely diagnostic ERCP was performed in five (8.8%) patients. For the ERC group (n=91), CBD stones were detected and endoscopically removed in 33 (36%) patients, whereas an ERC showed no CBD stones in 49 (54%) patients and had technically failed to cannulate the bile duct in nine (10%) patients. The number of ‘purely diagnostic’ ERC cases was significantly smaller in the MRC group (8.8%) than the ERC group (38.5%). The incidence of CBD stone was 32 of 37 (86.5%) in Group 1, eight of 35 (22.9%) in Group 2, five of 37 (13.5%) in Group 3, and zero of 39 (0%) in Group 4. Recurrences of CBD stones were found in two patients of the ERC group, but none in the MRC group.

Conclusion: By using a MRC preferentially before a LC on patients who have a moderate or high risk of CBD stones, purely diagnostic ERC can be significantly reduced.