다발성 우회로를 갖는 심실 조기 흥분 증후군환자의 임상 및 전리생리학적 특성

Abstract

[한글]

심실 조기흥분증후군(WPW)환자에서 다발성 우회로가 있을 때 이들은 단일 우회로를 갖는 경우와는 다른 몇가지 임상양상을 나타낸다. 선천성 심장기형중 Ebstein씨 기형이 있는 환자의 경우 단일 우회로보다 다발성 우회로의 빈도가 많은 것으로 보고되고 있으며,

다발성우회로가 있는 경우 역행성 희구빈맥의 발현빈도나 심실세동의 발현빈도가 단일 우회로 경우보다 높다고 보고되고 있다. 특히 방실 우회로에 대한 절제술 시 시술전에 다발성 우회로를 확인하지 못할 경우 시술후에 빈맥이 재발할 수 있는 문제점이 있으나 다발성 우회로를 시사하는 소견들에 대하여 국내에서의 보고가 미진한 실정이다. 본 연구에서는 Wolff-Parkinson-White증후군(WPW라 약함) 환자중 다발성 우회로 환자의 빈도, 이들의 동반된 선천성 또는 후천성 심장 질환의 종류 및 빈도를 단일 우회로 군과 비교조사 하였고, 안정시 및 자연 발생한 빈맥시의 표면 심전도의 변화를 조사하여 다발성 우회로를 시사하는 특징을 알아보았다. 특히 전기 생리 검사시 심방 및 심실 자극시에 따른 심실과 심방의 활성 순서(activation sequence)와 희귀 빈맥이 유도되었을 때 정향성(orthodromic) 및 역행성(antidromic) 빈맥에서 이들 희귀 빈맥이 나타내는 회구 회로의 양상 및 우회로의 위치에 대하여 조사하였다.

1. 대상환자는 1986년 12월부터 1994년 9월까지 심전도상 심실 조기흥분이 있으면서 빈맥출현이 기록된 WPW환자 285예중 전기 생리검사상 2개 이상의 우회로가 확인된 15례로 이들은 전체 WPW환자의 5.1%였다.나이 분포는 15세에서 48세로 평균 나이는 25±9세였고 이중 남자는 12명, 여자는 3명이었다.

2. 대상환자 15예중 선천성 심장기형이 동반된 환자는 1예로 Ebstein씨 기형이었고 270예의 단일 우회로군의 11예와 비교하여 빈도상의 통계적 차이는 없었다.

3. 안정시 표면 심전도로 예측된 우회로의 위치는 좌측이 9예(60%), 우측이 5예(33%), 후중격이 1예(7%)였고 좌측 우회로의 9예중 2예에서 델타파의 벡터 변이로 처음 예측된 우회로의 위치가 좌측에서 좌후측으로 바뀜을 알 수 있었다.

4. 자연적으로 발생한 빈맥시의 심전도 손견은 규칙적인 빈맥으로 Wide QRS 9예(60% RBBB;5, LBBB;4), 규칙적인 빈맥으로 Narrow QRS 3예(20%), 심방세동 3예(20%)였으며 규칙적인 빈맥 Wide QRS의 한 예에서는 24시간 Holter monitoring상 QRS모양의 자연 변환이 있었다.

5. 다발성 우회로가 있는 15례 환자의 확인된 모든 우회로의 수는 31개로 좌측이 16예(52%)로 가장 많았으며, 우측이 8예(36%), 우전중격 혹은 우전측이 3예(10%), 중중격(midseptum)이 2예(6%) 그리고 후중격이 2예(6%)였다.

6. 전기 생리검사상 유도된 방실회귀 빈맥증 역행성 방실회귀 빈맥은 8예였고, 정향성 방실회귀 빈맥은 13예였으며 역행성과 정향성 회귀 빈맥이 모두 유도된 환자는 7예였고 역행성 방실 회귀빈맥이 유도된 8예의 환자중 좌외측 우회로를 갖는 1예에서 후향전도로로 방실결절을 경유하였으나 나머지 7예에서는 후향전도로로 다른 부차적인 우회로를 경유하였다.

7. 전기 생리검사상 다발성 우회로의 존재를 시사하는 소견은 첫째로 정향적 방실 회귀빈맥시 혹은 심실자극시 심방 활성순서(atrial activation sequence)의 변화가 있는 경우가 8예였고, 둘째로 우회로의 전향전도와 후향전도부위의 불일치가 8예, 셋째로 심실조기흥분시나 심방자극시 방실자극 순서의 변화, 즉 델타파 혹은 QRS파의 변화 2예, 넷째로 다음날 추적 전기 생리검사기의 새로운 우회로의 출현 2예등이었다.

결론적으로 다발성 우회로가 존재하는 경우에는 안정시 심전도, 빈맥 발현시의 심전도상 델타파 혹은 QRS파의 변화가 있었다. 전기생리학적 검사상 우회로는 좌측에 많았으며 역생성 방실 회귀빈맥 및 정향성 방실 회귀빈맥이 유도됨을 알 수 있었고 이중 역생성 방실회귀 빈맥은 후향전도로로 부차적인 다른 우회로를 취하는 경향을 나타냄을 알수 있었다. 전기 생리학적 검사상 심방 혹은 심실의 자극에 따른 심실 혹은 심방의 활성 순서의(activation sequence)의 변환이 다발성 우회로를 시사하는 소견임을 알 수 있었다. 이와 같은 표면 심전도와 전기 생리 검사상 다발성 우회로의 존재를 시사하는 경우 하나의 우회로 절제후에 다른 우회로가 나타나 재발될 수 있으므로 세밀한 조사가 요구된다.

[영문]

The clinical problems in the patients of Wolff-Parkinson-White(WPW) syndrome with multiple bypass tracts are the higher incidence of ventricular fibrillation and associated congenital cardiac disease, especially Ebstein's anomaly compaired with

the WPW patients with single accessory pathways(AP) and the recurrence of reciprocating tachycardia after the ablation procedure without the exact localization of the multiple bypass tracts. So I tried to find the clues suggestive of multiple bypass tracts in the incidence of associated cardiac disease and the features of the EKGs during rest and reciprocating tachycardia and of electrophysiological study(EPS).

In the results of this study, no definitly higher incidence of Ebstein's anomaly in multiple AP group was revealed. Two patients in multiple AP group were hemodynamically unstable having atrial fibrillation with very short RR interval and rapid ventriculoatrial conduction velocity so electrical cardiversion was given to them. In resting EKG the changes of delta vector were revealed in two patients and in one patient spontaneous change of QRS morphology during reciprocating tachycardia was observed. The incidence of antidromic tachycardia was higher in

multiple AP group without statistical significance. The location of accessory pathway was found in left side most frequently induced during EPS rather than antidromic tachycardia(13/15, 87% vs 8/15, 53%). In induced antidromic tachycardia the retrograde limbs were another bypass tracts except in one case whose retrograde limb was AV node and the anterograde limbs were located in left lateral side in 4 cases without difference in right and left side (4 right side and 4 left side).

During EPS in multiple AP there were changes of atrial or ventricular activation sequence in pacing of ventricle and atrium or during orthodromic tachycardia and mismatches in the insertion sites of accessory pathwaws into atrium and ventricle.

With the results of this study, hemodynamical unstability with atrial fibrillation probably ventricular fibrillation and changes in EKGs of delta vector and QRS morphology during resting and reciprocating tachycardia were suggestive clues for multiple AP. In EPS in multiple AP changes of atrail or ventricular activation sequences in pacing of ventricle and atrium or during orthodromic

tachycardia and mismatches in the insertion sites of accessory pathways into atrium and ventricle were revealed.