폐절제술을 받지 않은 국소진행성 또는 전이성폐암 환자에서 의료기관의 case-volume과 환자예후사이의 연관성에 관한 연구 : 국가건강보험공단 건강검진코호트자료를 이용하여

Abstract

국문요약 폐절제술을 받지 않은 국소진행성 또는 전이성폐암 환자에서 의료기관의 case-volume 과 환자예후 사이의 연관성에 관한 연구 -국가건강보험공단 건강검진코호트자료를 이용하여- 연구 배경 및 목적: 한국에서의 선행 연구에서 폐절제술환자에 있어서 의료기관의case-volume 이 환자예후와 상당한 연관성이 있음을 보여주었다. 현재까지 국소진행성 또는 전이성 폐암환자에 대한 한국의 실증데이터를 바탕으로 한volume-outcome relationship 연구는 수행되지 않았다. 폐암의 경우 진단 시 국소진행성으로 진단받는 환자가 22.9%, 전이성 폐암으로 진단 받는 환자의 비율이 42% 로 병기가 진행된 환자의 비율이 상당히 높기 때문에 병기에 따른 차이를 이해하는 것이 중요하다. 2000년대 초반부터 국소진행성, 전이성 폐암의 치료에 상당한 발전이 있었으며, 여러 표적항암제와 면역항암제가 치료에 적용되면서 치료가 복잡해지고 세분화되었다. 이에 전문의의 축적된 경험과 다학제적인 통합진료를 통한 맞춤치료의 제공이 환자의 예후에 주는 영향이 더욱 커졌을 것으로 생각되어 이에 대한 인과관계의 이해가 필요하다. 이에 본 연구는 국민건강보험공단 건강검진코호트 데이터베이스를 이용하여 폐절제술을 받지 않은 국소진행성, 전이성 폐암환자에서 의료기관의 case-volume에 따른 환자 예후의 차이를 알아보고자 한다. 연구 대상 및 방법: 본 연구에서는 2002년부터 2019년간의 국민건강보험공단 건강검진 코호트 데이터베이스를 이용하여 수행된 후향적 코호트 연구로, 2002년 자격유지자 기준 총 514,866명 중 폐암으로 진단 받은 12,958명의 연구대상자 중 5년의 wash-out 기간을 설정하여 2002년부터 2006년 5개년 동안 폐암으로 진단받은 대상자는 분석대상에서 제외하였다. 폐암 진단 전, 후로 폐절제술을 받은 대상자, 폐암 이전에 다른 암을 주상병으로 진단받은 대상자, 폐암 진단 후 전신항암요법을 한번도 받지 않은 대상자는 분석대상에서 제외하여 총 2,611명의 연구대상자가 선정되었다. 연구대상자가 폐암 진단 후 첫 항암요법을 받은 의료기관을 각 연구대상자의 의료기관으로 지정하고, 전체 연구기간동안 각 의료기관에서 전신항암요법을 받은 연구대상자 수를 의료기관의 case-volume으로 정의하였다. 연구대상자가 폐암 진단 후 첫 항암요법을 받은 의료기관의 case-volume에 따라 연구대상자를 3개의 그룹 (High, Medium, Low) 으로 나누었다. Case-volume이 100명 이상인 의료기관에서 첫 항암요법을 받은 연구대상자를 High 그룹으로 분류하였고, 30 이상 100명 미만인 의료기관에서 첫 항암요법을 받은 연구대상자를 Medium 그룹으로 분류하였고, 30명 미만인 의료기관에서 첫 항암요법을 받은 연구대상자를 Low 그룹으로 분류하였다. 폐암환자의 예후에 영향을 미치는 나이, 성별, 동반질환, 흡연여부, 가구소득, 항암용법의 종류, 의료기관의 병상당 의사 수, 의료기관의 지역을 통제변수로 하여 의료기관의 case-volume에 따른 예후의 차이를 비교하였다. 생존분석에는 Kaplan-Meier Method 를 사용하였고, log-rank test를 사용하여 그 통계적 유의성을 검증하였다. Cox proportional hazard model 을 사용하여 사망에 대한 위험비를 제시하였다. Case-volume이 1년 사망률에 미치는 영향을 확인하기 위해서 multivariable logistic regression을 통해서 odds ratio를 제시하였다. 본 연구의 통계분석은 SAS version 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA)을 사용하였다. 연구 결과: 카플란-마이어 생존곡선을 실행하여 두 그룹간 (High vs. Medium+Low) 생존의 차이를 검정하였을 때 두 그룹의 차이가 유의한 것을 확인하였다. 전체 생존기간의 중앙값(median OS)은 High에서 18.6 개월, Medium+Low에서 12.7개월로 High 그룹에서 Medium+Low 그룹 대비 약 6개월의 생존기간 연장의 혜택을 확인하였다. 콕스비례위험 모형 (Cox proportional hazard model) 을 이용하여 사망에 대한 위험비를 확인하였을 때, High 그룹 대비 Medium+Low 그룹 에서 사망의 위험이 유의하게 높아지는 것을 확인하였다 (HR=1.224, 95% CI: 1.096-1.367, p-value<0.001). 세 그룹간 (High vs. Medium vs. Low) 생존의 차이를 검정하였을 때 세 그룹간의 차이가 유의하였으며, 전체 생존기간의 중앙값(median OS)은 High에서 18.5 개월, Medium에서 12.6개월, Low에서 12.8개월이 었다. 사후 검정을 통하여 각 그룹 간 차이의 유의성을 확인했을 때, Medium 과 Low그룹간 생존은 유의한 차이가 없었다. 콕스비례위험 모형 (Cox proportional hazard model) 을 이용하여 사망에 대한 위험비를 확인하였을 때, High 그룹 대비 Medium 그룹 (HR=1.157, 95% CI: 1.010-1.324, p-value=0.035)과 Low 그룹 (HR=1.261, 95% CI: 1.121-1.417, p-value<0.001) 모두에서 사망의 위험이 유의하게 높아지는 것을 확인하였다. 2007년부터 2018년에 폐암으로 진단받은 연구대상자 중 1년이상의 추적관찰 데이터가 있는 2,416명을 대상으로 진단으로부터 1년시점에서의 사망률을 분석하였다. 전체 대상자의 1년 사망률은 45.6%, High그룹은 37.8%, Medium+Low 그룹은 49.8% 이었으며, multivariable logistic regression을 통해 분석한 High그룹 대비 Medium+Low 그룹의 1년 사망률에 대한 오즈비는 1.430이었다 (95% CI: 1.148-1.780, p-value=0.001). ABSTRACT Volume-outcome relationship in locally advanced or metastatic lung cancer patients: Analysis of National Health Insurance Service Physical Health Examination Cohort(NHIS-PHEC)in Korea Background and objective: Previous studies showed significant volume-outcome relationship in early lung cancer patients who underwent the lung cancer surgery. However there is no study investigated the volume-outcome relationship in locally advanced or metastatic lung cancer patients in Korea. Because the proportion of lung cancer patients diagnosed as advanced stage is quite high(22.9% are diagnosed as locally advanced and 42% are diagnosed as metastatic stage), it is important to understand the difference between the disease stage. Since the early 2000s, there have been significant advances in the treatment of locally advanced or metastatic lung cancer. The treatment has become more complex and fragmented as several targeted therapies and immunotherapies were applied in the practice. Accordingly the accumulated patient experience of specialists and the provision of optimized treatment through multidisciplinary approach will have had a greater impact on the patient outcome and it is necessary to understand the relationship between the case-volume and the patient outcome. This study aim to investigate the patient outcome according to the case-volume of medical institutions in local advanced or metastatic lung cancer patients who have not received pulmonary resection using the National Health Insurance Service Physical Health Examination Cohort(NHIS-PHEC)in Korea. Subject and Method: This study is retrospective cohort study analyzing the NHIS-PHEC database from 2002 to 2019. Among the patients diagnosed as lung cancer between 2007 to 2019, patients who underwent lung resection,who were diagnosed with other cancers, who never received systemic anticancer therapy were excluded from the analysis, and a total of 2,611 study subjects were selected. The institution where the study subject received the first-line systemic therapy was designated as the institution of each study subject, and the number of study subjects who received systemic therapy at each institution during the entire study period was defined as the case-volume of the medical institution. The study subjects were divided into three groups (High, Medium, Low) according to the case volume of the institution. The variables that may affect patient outcome including age, gender, comorbidities, smoking status, household income, type of anticancer therapy, the number of specialists per 100 hospital bed, and the region of the institution were included as control variables. The Kaplan-Meier Method was used for survival analysis, and the statistical significance was verified using the log-rank test. The hazard ratio for death was presented using the cox proportional hazard model. To confirm the effect of case-volume on 1-year mortality, the odds ratio was presented through multivariable logistic regression. The statistical analysis of this study used SAS version 9.4 (SAS Institute Inc., Cary,NC, USA). Results: Kaplan-Meier survival curve was performed to test the difference in survival between the two groups (High vs. Medium+Low), it was confirmed that the difference between the two groups was significant. The median overall survival was 18.5 months in High and 12.7 months in Medium+Low, confirming the benefit of approximately 6 months survival time in the High group compared to the Medium+Low group. The risk of death was significantly higher in the Medium+Low group compared to the High group (HR=1.224, 95% CI: 1.096-1.367, p-value<0.001). The difference in survival between the three groups (High vs. Medium vs. Low) was significant and the median overall survival was 18.5 months in High, 12.6 months in Medium, and 12.8 in Low. There was no significant difference in survival between the Medium and Low groups. It was confirmed that the risk of death was significantly increased in both the Medium group (HR=1.157, 95% CI: 1.010-1.324, p-value=0.035) and the Low group (HR=1.261, 95% CI: 1.121-1.417, p-value<0.001) compared to the High group. Among the study subjects diagnosed with lung cancer from 2007 to 2018, mortality rate at 1 year was analyzed for 2,416 subjects with follow-up data for more than 1 year. The one-year mortality rate for all subjects was 45.6%, the High group was 37.8%, and the Medium+Low group was 49.8%. The odds ratio for one year mortality in the Medium+Low group compared to the High group using multivariable logistic regression was 1.430 (95% CI: 1.148-1.780, p-value=0.001).