보험사기 유발요인 분석 : 민영보험 보험사기유의고객 청구 건을 중심으로

Abstract

최근 보험사기가 사회적 문제로 부각되고 있고, 이에 의해 2016년 3월 보험사기방지특별법과 같은 해 9월 시행령이 제정되어 국가에서부터 보험사기 근절을 위해 노력하고 있으나, 매년 거듭할수록 보험사기 적발인원과 금액이 늘어나고 있는 추세이다. 보험사기행위와 직접적인 관련이 있는 보험회사들은 보험사기 적발에만 집중하고 있어 근본적인 원인분석 및 대응방안 등의 보험사기를 제어할 수 있는 수단을 마련하는데 한계를 보이고 있다. 본 연구에서는 보험사기유의고객의 실손 의료비 청구 건과 일반 고객의 청구 건 자료를 비교분석하여 보험사기행위와 연관된 특성을 분석하고자 한다. 이 연구에서는 2017년 1월~12월까지 A손해보험사의 실손 의료비 청구 건 2,600,196건 중 약 0.4%를 무작위 추출한 보험사기유의고객의 청구 건 10,056건과 약 0.4%를 무작위 추출한 일반 고객의 청구 건 9,885건을 이용하였다. 보험사기에 영향을 미치는 특성으로 기본인적사항, 보험가입 관련 정보, 보상관련 정보를 카이제곱검정 및 단순 로지스틱 회귀분석을 이용하여 분석하고, 최종적으로는 보험사기유의여부와 관련된 모든 요인을 고려한 다중 로지스틱 회귀분석을 통하여 보험사기 적발 모형을 도출하였다. 분석 결과는 다음과 같이 요약할 수 있다. 첫째, 피보험자의 연령, 직업, 지역별로 보험사기에 관련되는 정도의 차이가 있으며, 특히 특정 연령층과 직업군은 밀접한 관련이 있는 것으로 나타났다. 둘째, 보험모집경로 상 설계사를 이용한 가입과 나 자신을 위한 보험가입의 경우 보험사기유의여부와의 관련성이 높게 나타났으며, 보험사기를 위한 설계사와의 공모를 추정할 수 있었고 보험사기 예방을 위해 설계사 교육 및 관리의 중요성을 제시하였다. 셋째, 보험금 지급 사유 중 일당담보, 진단비 담보가 보험사기와 밀접한 관련이 있는 것으로 나타났고, 이러한 담보에 대한 보험금을 편취하기 위해 허위(과다)입원, 허위(과다)진단 등의 병원과 공모의 개연성이 높은 것으로 추정하였다. 넷째, 의료기관 중 의원과 요양병원은 보험사기와 관련이 높은 것으로 나타났다. 본 연구를 통해 보험사기유의고객은 추후 보험사기자가 될 가능성이 높았고, 실무 상 보험사기유의고객 관리의 필요성을 확인하였다.