만성질환 관리 진료비 지불제도 개선방안 : 미국과 일본 사례의 비교제도론적 고찰

Abstract

이 논문은 만성질환 관리와 관련한 진료비 지불제도에 대한 문헌 고찰 및 각 국가의 제도를 비교하여 우리나라의 만성질환 관리 진료비 지불제도 운영의 문제점과 개선방안을 연구하였다. 우리나라와 유사하게 별도의 만성질환 관리를 위한 진료비 지불제도를 운영하고 있는 일본과 미국의 사례에 대하여 인력기준, 지불내용, 평가방안을 중심으로 비교·분석함으로서 우리나라에 대한 적용방안을 제시하였다.

연구 결과, 우리나라의 만성질환 관리 진료비 지불제도의 개선방안으로 만성질환 관리를 위한 의료인의 인력기준 마련, 적정수가의 지급, 만성질환 범위의 재검토, 질 관리체계의 도입, 비대면 진료에 대한 명확한 범위 설정 등을 제시할 수 있었다. 만성질환 관리를 위한 인력기준 마련이 필요한 이유는 만성질환의 예방, 만성질환의 관리 및 처치, 합병증 발병 등의 각 단계에 따라 다양한 형태의 접근과 역할이 동반되어야 하기 때문이다. 따라서 의사나 간호사, 물리치료사 및 영양사 등 각 전문 인력의 수준에 따라 상담, 처치 및 시술, 관리 등의 사항을 적절히 분담하여 다학제적 팀으로 만성질환 관리를 시행해야 한다. 또한 만성질환 범위를 재검토해야 한다. 현재의 만성질환 범위는 일본과 미국에 비해 구체적이고 명확하지 않다. 그 이유는 명확한 질병 명이 아닌 각 계열별 질환으로 나열되어 있기 때문이다. 따라서 수가적용을 위하여 명확한 질병 명에 따라 만성질환을 구분하는 것이 선행되어야 한다. 적절한 질병범위 내에서 만성질환 관리가 이루어지게 되면 그에 따라 적정한 수준에서 수가가 지급되어야 한다. 현재 우리나라의 만성질환 관리에 대한 진료비 지불금액이 동일한 행위를 기준으로 할 때, 미국이나 일본에 비해 약 1.5배에서 2배 정도 낮다. 따라서 기존의 행위료 외에 인센티브 형식으로 보상하거나 만성질환 관리 수가를 인상하는 형식으로 적절한 수준의 보상이 이루어져야 한다. 그리고 현재 우리나라가 시행하고 있는 만성질환 관리 진료비 지불제도의 시범사업 운영 상에 논란이 되고 있는 비대면 진료에 대한 명확한 정의가 필요하다. 미국 역시 만성질환 관리에 있어 비대면 진료를 적극적으로 활용하고 있다. 일본과 미국은 비대면 진료와 원격의료를 명확히 구분하여 비대면 진료는 처치나 시술을 동반하지 않는 상담 등의 환자관리, 검사결과 확인 등으로 제한하고 있다. 따라서 우리나라 역시 비대면 진료와 원격의료에 대한 명확한 정의와 범위를 구분할 필요성이 있다. 만성질환 관리 진료비 지불제도의 평가방안은 수가를 적정하게 지급하고 각 인력수준에 따른 행위가 적절하게 이루어졌는가를 평가하기 위해 필요하다. 일본과 미국은 만성질환 관리를 위한 의료행위 등에 대하여 진료 및 상담 등의 횟수와 구체적인 내용, 환자의 관리결과 평가를 통한 질 관리체계를 수립하여 시행하고 있다.

지난 2016년 9월부터 보건복지부는 ‘동네의원 만성질환 관리 시범사업’을 시행하고 있다. 주요 목적은 환자의 자가 관리, 의료인을 통한 질병 관리 및 상담 등을 통해 만성질환을 적극적으로 관리하기 위함이다. 사업의 목적을 달성하기 위해서는 환자와 의료인이 각자 맡은 역할을 적극적으로 수행하고 이를 제도적으로 뒷받침해야 한다. 이 연구에서 제안된 우리나라 만성질환 관리를 위한 진료비 지불제도의 문제점과 개선방안이 해당 사업의 효과를 증대시키고 실질적인 만성질환 지불·보상제도로 자리 잡는데 도움이 되기를 기대한다.

This paper studied the issue of payment system for chronic disease management in Korea by comparing the systems of other countries for chronic disease management. This paper suggests a method of application to Korea by comparison with countries that have a payment system for chronic disease management such as Japan, Australia and US in terms of the roles of physicians, the payment and incentive system, the quality management system, and the legal issues. As a result, This study suggests that the improvement of payment system for chronic disease management in Korea should be made by establishing the standard of human resources for chronic disease management, the actualization of the physicians' fee, reviewing the range of chronic diseases, And the redefining non-face-to-face care. In terms of the roles of physicians, there is no detailed regulation for the physicians' roles of prevention of chronic diseases, management and treatment of chronic disease currently in Korea but only classifies level of Clinic by the National Health Insurance Act. It is necessary that the activity of a multidisciplinary team that is comprised of doctors, nurses, physiotherapists, and nutritionists. Because chronic diseases need to manage through that various forms of approach and roles must be accompanied by various stages such as prevention of chronic disease, management and treatment of chronic disease. The physicians' fee for Chronic disease management needs to be adjusted because the cost in Korea is 1.5 to 2 times lower than that of the United States or Japan. Therefore, compensation for physicians should be made in the form of an incentive or increased. In order to adjust physicians' fee, above all, the scope of chronic diseases must be clear. The current range of chronic diseases is more unfocused and unclear than Japan and the United States. This is because they are listed as the diagnosis group rather than a specific name of disease. Therefore, for the application of adjusting physicians' fee, it is necessary to distinguish the chronic diseases according to a specific name of disease. Moreover, an evaluation system and detailed rules are required in order to guarantee the quality of chronic disease management, and experts in chronic disease managemen...