종합전문요양기관에서의 보험심사업무 특성에 따른 효과 분석

Abstract

[한글]

이 연구는 우리나라 요양기관의 보험심사 업무의 효과를 평가하기 위하여 42개 종합전문 요양기관을 대상으로 요양기관별 특성과 보험부서의 인력 특성, 운영 특성을 조사하여 진료비의 조정삭감율, 이의신청청률, 회수율에 영향을 미치는 요인을 규명하고자 하였다. 이 연구의 주된 결과로는

첫째, 진료비 조정삭감율에 영향을 미치는 요인으로는 진료비의 심사 시기이었다. 42개 종합전문 요양기관의 평균 조정삭감율은 2.25%로 모든 환자를 재원 중에 심사하거나 일부만 재원 중 심사를 하는 병원이 환자 퇴원 후 진료비 심사를 하는 병원 보다 조정삭감율이 0.62% ~ 0.88 % 낮아 환자가 재원 중에 진료비 심사를 하는 운영 방법이 진료비 관리 면에서 효과적인 방법이었다.

둘째, 이의신청의 회수율에 영향을 미치는 요인으로는 심사업무 분담 방법 이였다. 42개 종합전문요양기관의 평균 회수율은 34.10 %이며, 진료과별로 심사 담당자를 정하여 심사하거나 진료계열별로 심사하는 병원의 회수율이 구별 없이 심사하는 병원의 회수율보다 8.75% ~ 9.37% 높아 병원의 경제적 손실을 줄이기 위해서는 진료과목별이나 진료계열별로 전문성을 가진 심사자가 전담하여 심사 할 수 있도록 업무분장 하는 것이 효과적이었다.

이 연구 결과를 종합하면 병원의 조정 삭감율을 낮추고 회수율을 높이기 위한 방안으로 심사 업무 분장을 진료과별이나 진료계열별로 전담자를 정하여 환자 재원 중에 진료비 심사를 하는 것이 바람직하며, 환자 진료에 있어서 비용 효과적인 면과 의료의 질적인 면이 모두 고려 될 수 있도록 전담된 심사자가 환자 입원부터 퇴원까지 재원 중에 전반적인 사례관리를 하는 것이 병원의 재원 중 심사제도 하에서 보험심사 업무를 효과적으로 운영하는 방안이라 하겠다

[영문]

This study was to evaluate and develop the effectiveness of health insurance reviewing in 42 tertiary hospitals. Based on the characteristics of each hospital and the human resources in insurance reviewing, several factors were tangibly detected which influenced on the rate of the adjustment of the national insurer and its re-acceptance followed by hospital''s disagreement claims.

Main findings are as follows:

First, the major factor which influenced on the rate of the adjustment of the national insurer was the moment when insurance reviewing was done. Its average rate was 2.25% in 42 tertiary hospitals. It was lower from 0.62% to 0.88% in two groups, which adopted current review for either all or a part of patients-in-hospital, than in the rest with totally retrospective review.

Therefore, current review was more effective than retrospective review in the way of health insurance reviewing.

Second, the rate of the insurer''s re-acceptance followed by hospital''s disagreement claims made was closely related to way how the insurance reviewing was assigned. The average rate of the re-acceptance showed 34.10% in 42 tertiary hospitals. It was higher from 8.75% to 9.37% in two groups, in which insurance reviewing was assigned to someone by clinical department or group, than in the other without any assignee.

The above revealed proper assignment by the clinical department or group was highly effective in order to minimize the financial loss of the hospitals.

In conclusion, for minimizing the rate of adjustment and raising its re-acceptance, it is desirable to execute current review by particular assignees by the clinical dept. or group while patients are in hospital.

In addition, considering both the qualities of medical treatment and cost effectiveness, it is required for a reviewing assignee to handle the whole case management of one patient, from his

her admission to discharge, under the current review system.