건강보험법상 현지조사제도의 문제점과 개선방안 : 비교법 제도론적 접근

Abstract

현재 우리나라에서는 요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료 유도, 건강보험 가입자의 수급권 보호 및 건전한 의료공급자 보호, 불필요한 건강보험재정 누수 방지 등을 목적으로 국민건강보험법 제84조(보고와 검사)조항에 근거하여 요양기관 현장에 출장하여 조사하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 하는 현지조사제도를 운영 중에 있다. 현지조사제도를 시행하면서 궁극적으로 목표하는 바는 명확한 기준과 엄격한 운영을 통해 전체 의료기관에게 위협적 사례로서 작용하여 부당청구와 불이익간의 관계를 인식시켜 잠재적인 부당청구를 억제시키는 것이다. 그러나 공권력에 의해 침해 받는 피조사자의 권리에 대한 구제절차 및 안전장치, 조사 절차의 완비를 통해 제도의 완전성을 높이는 것이 무엇보다 중요하다. 현재 현지조사를 운영함에 따라 ① 행정규칙위주로 시행되는 현지조사의 미약한 법적근거에 대한 지적과 ② 모호한 규정에 따라 조사원의 자의적 해석이 가능한 문제, ③ 부당청구 행위에 대한 법적 개념 혼란의 문제, ④ 조사 및 자료제출 거부 시 처벌에 대한 형평성 문제, ⑤ 조사 수행주체의 법과 실제의 불일치, ⑥ 주무부서의 인력부족으로 인한 행정 편의적 의식에서 기인한 피조사자의 권리침해 보호 문제 등이 계속적으로 드러나고 있다. 이에 따라 본 연구에서는 행정조사에 대한 개념 및 의의를 모색하고, 행정조사의 일환으로서 시행되고 있는 현지조사제도의 개요와 문제점에 대해서 알아보았다. 또한 현지조사제도와 성격이 비슷한 행정조사와의 쟁점사항 비교와 국외의 의료공급자에 대한 지도․감사 제도를 조사․분석하여 현지조사제도의 문제점을 개선할 수 있는 방안을 제시하였다.