임상진단명에 의한 질병분류체계 도입이 의료정보의 질 관리에 미친 영향

Abstract

[한글]

이 연구는 안과 임상진단명을 기초로 새롭게 개발한 ‘임상진단명 분류체계’를 입원 전자의무기록(EMR ;

Electronic Medical Record)에서 사용후 그것의 활용도를 조사하고, 환자·의사의 특성과 활용도와의 관련성을 분석하고, 임상진단명의 사용이 의료정보의 질(정확도, 완성도) 관리에 미치는 영향을 분석하고자 하였다. 연구 자료는 안과 입원환자 중 수술한 환자를 대상으로 EMR 차트 491건을 사용하였으며, 분석은 SAS (Statistical Analysis System) version 8.01을 사용하였다.

주요 결과는 다음과 같다.

1. 임상진단명의 월별활용도를 조사하기 위해서 5월에서 9월까지 안과EMR 퇴원요약 진단명을 검토한 결과 2차례 전화 홍보활동 후인 6월의 사용도가 가장 높았고, 7월과 8월에는 감소하는 추세를 보이다가 9월에 다시 상승하였다.

2. 활용도와 환자·의사의 특성과의 관련성을 분석하였는데, 환자의 특성에서 질병유형이 임상진단명 활용도에 유의한 차이가 있었고, 망막질환에서 임상진단명 활용도가 통계학적으로 유의하게 높았다. 의사의 특성에서 의사별 퇴원환자수, 수술환자수, 기록업무량에 따른 활용도를 분석하였는데, 분석대상인 의사의 수가 세명으로 적어서 의사별 활용도를 비교하는데 그쳤다.

3. 임상진단명 도입전·후에 따른 의료정보의 질을 비교하면 도입후에 정확도가 상승하였고, 완성도는 감소하였다. 정확도의 경우 주진단 수와 full term 기재 항목에서 도입후 통계학적으로 유의하게 향상되었고, 수술진단과 일치여부 항목에서는 도입전에 비해 도입후에 감소하였다. 완성도에서 작성일의 경우 48시간 이내 작성은 도입후 향상되었고, 미비체크가 없는 의무기록은 도입후 감소하였고, 하루에 한번이상 경과기록을 기재하는 경우도 도입후 감소하였다.

4. 의료정보의 질 관리에 대한 회귀분석 결과 정확도는 기준군인 임상진단명 도입전 보다 도입후가 높았고, 질병유형에서 기준군인 공·각막,홍채,수정체질환보다 안검·누기 질환에서는 정확도가 높았고, 망막 질환에서는 정확도가 낮았다. 완성도는 기준군인 임상진단명 도입전 보다 도입후가 낮았고, 여자 의사가 남자 의사보다 완성도가 높았으며, 기록업무량이 많을수록 완성도가 높았다. 또한, 의사별 퇴원환자수와 수술환자수가 많은 의사군에서 완성도가 높았으며, 재원기간이 길수록 완성도가 낮았다. 질병유형에서는 녹내장이 완성도가 높았다.

결론적으로 임상진단명 분류체계의 도입은 의료정보의 질 관리에 있어서 기재의 정확도를 향상시키는데 기여했고, 기록의 완성도 향상에는 기여하지 못했다. 기재의 정확도가 향상됨에 따라 EMR 및 OCS(Order Communication System)에서 정확하고 상세한 진단명의 입력으로 양질의 의학데이터베이스 구축을 가능하게 하였다. 기록의 완성도의 감소는 임상진단명 도입후 의사수의 감소로 1인당 업무량 증가에 기인한 것으로 보이며, 의사수가 동일하다면 기록의 완성도 점수는 상승하리라 본다.

[영문]The purpose of this study was to investigate the utilization of ''Clinical Diagnosis'' classification system newly developed based on ophthalmology clinical diagnoses in EMR(Electronic Medical Record), to analyze the correlation between the characteristics of patients·doctors and the utilization rate, and to analyze the effects of the use of Clinical Diagnosis on the quality management of medical information (accuracy and completeness). The study materials used were 491 cases of EMR charts targeted to the patients who got operation among inpatient of ophthalmology ward. For the analysis, the SAS (Statistical Analysis System) version 8.01 was used.

Major conclusions are as follows;

1. To investigate monthly utilization of Clinical Diagnosis, we reviewed the EMR discharge summary diagnosis from May to September. The utilization rate was the highest in June, which was after the two times telephone PRs. It was reduced in July and August and increased again in September.

2. When investigating the correlation of utilization rate and characteristics of patients·doctors, disease type in patient''s characteristics made significant influence on the utilization of Clinical Diagnosis. In case of retinal diseases, Clinical Diagnosis utilization was significantly high. Among doctor''s characteristics, utilazation rate according to number of discharged patients, number of operative patients and record amounts by doctor. However the number of doctors available for the analysis was restricted to three. Therefore it was a simple comparison between doctors.

3. When comparing the quality management of medical information before and after the introduction of Clinical Diagnosis, the accuracy was increased after the introduction but the completeness was reduced. Accuracy was increased significantly after it was introduced in the number of principle diagnosis and full term written items. In the item of consistence with the operative diagnosis was decreased with the introduction of the Clinical Diagnosis. In completeness, when discharge summary was written within 48 hours was increased with the introduction. But the completeness in the medical records returned without incomplete chart was decreased. When the progress record was taken more than once a day was decreased after the introduction.

4. With the regressive analysis on the quality management of medical information, accuracy was higher after the introduction. In disease type, the accuracy was higher in eyelid and lacrimal gland diseases and lower in retinal diseases than in the standard group such as sclera, cornea, iris, lens diseases. In completeness, standard group were lower after the introduction. Female doctors showed higher completeness than the male doctors and those who have more loads of recording had higher completeness. Additionally, doctors with higher number of discharged patients and operative patients showed higher completeness and those with longer length of stay showed lower completeness. Among diseases, glaucoma showed the highest completeness.

Conclusively, the accuracy in medical quality management was increased with the introduction of Clinical Diagnosis. However it did not contribute to the completeness of the record. As the accuracy of the record is increased, high quality medical database can be constructed with the accurate and detailed entry of diagnosis to EMR and OCS (Order Communication System). The reduction of the record completeness is due to the increase of workloads per doctor. Therefore if the number of doctors remain same, the completeness of the record may be increased.