국내 HIV 감염자에서 투베르쿨린 피부 반응 검사 양상

Abstract

[한글]

결핵은 HIV 감염자에서 중요한 기회감염증의 하나로, 세계적으로 HIV 감염자의 증가와 더불어 결핵 발생률이 증가하고 있다. 우리나라에서는 BCG 접종률이 증가되고 아직 HIV 감염자 수가 많지 않기 때문에 결핵 유병률과 사망률이 계속 감소되고 있는 추세이나, 선진국과 비교해 볼 때 결핵 사망률, 결핵 환자율, 도말 양성 신환자율이 아직도 높으며, HIV 감염자가 계속 증가되고 있는 상황이므로 추후 HIV 감염자에 의한 결핵의 발생과 결핵으로 인한 사망률이 중요한 문제가 될 수 있다. 결핵 발생률이 낮고 BCG 접종률이 낮은 서구에서는 HIV 감염자 중 투베르쿨린 피부 반응 검사가 양성인 경우 결핵에 대한 화학예방요법을 시행하도록 권고하고 있으나, 결핵 발생률이 높고 BCG 접종률이 높은 우리나라에서는 결핵에 대한 화학예방요법을 시행하는데 투베르쿨린 피부 반응 검사가 유용한 지표인지 아직 분명하지 않다. 따라서 본 연구는 국내 HIV 감염자에서 투베르쿨린 피부 반응 검사 양상을 분석하여, 결핵에 대한 화학예방요법을 시행하는 데에 있어서 투베르쿨린 피부 반응 검사의 유용성을 평가하고 그 기준을 마련하기 위한 기본 자료를 제공하고자 하였다.

2002년 1월부터 2003년 2월까지 연세대학교 의과대학 세브란스 병원에 비자 발급 목적으로 내원한 20세 이상의 건강한 성인 남녀 중 투베르쿨린 피부 반응 검사를 시행한 자들을 대조군으로, 2002년 11월부터 2003년 3월까지 세브란스 병원 감염내과에 내원하여 투베르쿨린 피부 반응 검사를 시행한 HIV 감염자와 1997년 1월부터 2001년 12월까지 세브란스 병원 감염내과에 내원하여 지연형 피부 반응 검사와 투베르쿨린 피부 반응 검사를 시행한 HIV 감염자를 실험군으로 하였다. 의무기록의 후향적 검토 및 전화 설문을 통해 성별, 연령 등 기본 특성과 BCG 접종 유무, 폐결핵을 포함한 전신 결핵 감염의 과거력을 조사하였으며. 결핵 감염의 과거력이 있거나 현재 결핵 감염이 있을 경우 결핵 감염 부위, 복용한 결핵 약제의 종류, 치료 기간 등을 조사하였다. 또한 흉부 방사선 촬영 상 활동성 및 비활동성 폐결핵의 여부를 조사하였다.

실험에 참여한 대상자수는 실험군(HIV 감염자) 총 92명, 대조군(HIV 비감염자) 총 249명이었다. HIV 감염자에서 경결의 크기가 2 mm 이상인 경우를 양성으로 정의하였을 때 투베르쿨린 피부 반응 검사의 양성률은 27.2%이었고, HIV 비감염자에서는 10 mm 이상인 경우를 양성으로 정의하였을 때 양성률은 47.4%로 HIV 비감염자에서의 양성률이 더 높았으며, 이는 통계학적으로 유의한 차이가 있었다(P=0.001). HIV 비감염자의 투베르쿨린 피부 반응 검사 양성률 47.4%와 비교해 보았을 때, HIV 감염자 중 CD4+ T 림프구 수가 200/uL 미만인 군과 200/uL 이상, 500/uL 미만인 군은 HIV 비감염자군과 투베르쿨린 피부 반응 검사 양성률이 통계학적으로 의미있는 차이를 보였으나(P=0.000, P=0.000), 500/uL 이상인 군에서는 통계학적으로 의미있는 차이가 없었다(P=0.092). 따라서 HIV 감염자에서 투베르쿨린 피부 반응 검사 상 음성 결과가 잠복 결핵 감염이 없기 때문인지 환자가 면역 결핍 상태에 있기 때문인지 구분할 수 있는 CD4+ T 림프구 수의 기준값을 500/uL로 정하는 것이 바람직하다고 생각된다. 잠복 결핵을 진단하는 데 있어서 투베르쿨린 피부 반응 검사의 양성도, 음성도, 양성 예측도 및 음성 예측도를 분석해 본 결과 HIV 감염자에서는 경결의 크기가 2 mm 이상인 경우, HIV 비감염자에서는 10 mm 이상인 경우를 양성으로 정의하였을 때 민감도와 특이도 모두를 상대적으로 가장 높게 유지할 수 있었다. 경결의 크기가 2 mm 이상인 경우를 양성으로 정의하였을 때, HIV 감염자 중 무반응 상태가 아니거나 CD4+ T 림프구 수가 500/uL 이상인 경우에는 잠복 결핵을 진단하는데 있어서 투베르쿨린 피부 반응 검사의 민감도가 80% 이상으로 높았으나, 무반응 상태이거나 CD4+ T 림프구 수가 500/uL 미만인 경우에는 민감도가 40% 이하로 매우 낮았다.

결론적으로 HIV 감염자에서 CD4+ T 림프구수가 500/uL 이상이거나 지연형 피부 반응 검사에서 무반응 상태가 아닌 경우에는 투베르쿨린 피부 반응 검사에서 경결의 크기가 2 mm 이상인 경우를 양성으로 정의하였을 경우 잠복 결핵 진단의 민감도를 높게 유지할 수 있었으며, CD4+ T 림프구 수가 500/uL 미만이거나 무반응 상태인 경우에는 잠복 결핵 진단의 민감도가 매우 낮아 투베르쿨린 피부 반응 검사가 유용하지 않았다.

[영문]

Tuberculosis is one of the important opportunistic infections in HIV-infected persons in worldwide. Since 1985 there has been an increase in the number of cases of tuberculosis, largely due to the emergence of HIV infection. In Korea, tuberculosis continues to be endemic with decreasing incidence rates and prevalence and mortality rates over the last decades due to increase in BCG vaccination rates and small number of HIV-infected persons, but the tuberculosis mortality rates and prevalence of our country are still higher than those of developed countries. Because the number of HIV-infected persons is increasing continuously in Korea, tuberculosis will take a devastating toll. The mortality risk of tuberculosis in HIV-infected persons is higher than in non HIV-infected persons. In North America where the incidence of tuberculosis is low and the BCG vaccination rates are low, treatment of latent tuberculosis is recommended when the tuberculin skin test is positive. However, in our country where is a tuberculosis endemic area with high BCG vaccination rates, the usefulness of tuberculin skin test for diagnosing latent tuberculosis is unknown. This study evaluated the characteristics of tuberculin skin test in Korean HIV-infected persons and the usefulness of tuberculin skin test in HIV-infected and non HIV-infected persons in Korea.

Tuberculin skin test results of non HIV-infected persons (N=249) who visited Severance Hospital for routine examination between January 2001 and February 2003 and HIV-infected persons(N=92) who visited Severance Hospital between January 1997 and march 2003 were analyzed through retrospective review of the medical records of the past history of tuberculosis, BCG immunization, immune status(CD4+/CD8+ T lymphocytes, HIV- RNA) and the size of induration of the tuberculin skin test.

The mean diameter of induration in HIV-infected persons(2.2±4.61 mm(range 0-20 mm)) was smaller than in non HIV-infected persons(9.1±8.43 mm(range 0-50 mm)). Considering the positive cut off value of tuberculin skin test as 2 mm in HIV-infected persons and 10 mm in non HIV-infected persons, the tuberculin reactivity in HIV-infected persons(27.2%) was lesser than in HIV non-infected persons(47.4%), which is statistically significant (P=0.001). When reactivity to tuberculin skin test was analysed according to levels of CD4+ T lymphocytes, it was found that only among HIV-infected persons with CD4+ T lymphocytes ≥ 500/uL, the reactivity of tuberculin skin test was similar to that observed among non HIV-infected persons(P=0.092). In tuberculosis endemic areas with high BCG vaccination rates, considering the positive cut off value of tuberculin skin test as 2 mm in HIV-infected persons and 10 mm in non HIV-infected persons, both sensitivity and specificity of tuberculin skin test to diagnose of latent tuberculosis was high. The role of multiple CM(cell-mediated immunity) test in the interpretation of tuberculin skin test is important. When CD4+ T lymphocytes is less than 200/uL or there is negative (anergy) in multiple CMI test in HIV-infected persons, the tuberculin skin test to diagnose latent infection was not useful because the sensitivity was very low. Results of this study support use to tuberculin skin test to diagnose latent tuberculosis infection only among HIV-infected persons whose CD4+ T lymphocytes is more than 500/uL, or multiple CMI test is not anergy state.