크론병의 임상경과

Abstract

[한글]크론병은 입으로부터 항문까지 소화관 전체에 병변을 일으키며, 질병 행태로는 점막층, 점막하층, 근육층 및 장막의 전층을 침범할 수 있는 전형적인 만성, 반복성 재연의 경과를 보이는 질환이다./ 이 질환은 발생시기가 10~20대로 인생에 있어서 학업이나 사회생활에서 활동이 왕성한 시기에 발병하며, 급성기에서 회복된 후에도 완전관해가 되지않고 만성질환으로 이환되는 비율이 높고, 다양한 임상양상을 나타내는 질환으로 서구에서는 그동안 많은 연구가 되었으나, 아직까지 우리나라에서는 증례보고나 단편적인 분석 정도만 보고되었다./ 이에 저자는 최근에 발표된 비엔나 분류법을 이용하여 크론병의 임상경과를 살펴보고, 비엔나 분류법의 임상적 유용성을 알아보고자 하였다. /1998년 발표된 비엔나 분류법은 크론병을 진단 당시의 나이에 따라 40세 미만(A1)과 40세 이상(A2)으로 나누고, 병변의 해부학적 위치에 따라 회장말단에 국한된 경우(L1), 대장만 침범한 경우(L2), 회장말단과 대장을 침범한 경우(L3), 회장말단보다 상부를 침범한 경우(L4)로 구분하고, 질병 행태에 따라 염증형(B1), 협착형(B2), 누공형(B3)으로 분류하는 방법이다./ 1990년 6월부터 2000년 6월까지 연세대학교 세브란스 병원에서 처음으로 크론병으로 진단된 후 24개월 이상 추적관찰이 가능하였던 72명의 환자를 대상으로 다음과 같은 방법을 이용하여 분석하였다. / 진단당시의 임상증상, 누적 수술률, 스테로이드 및 면역억제제 투약시기를 조사하였다. 매달 Harvey-Bradshaw 지수를 조사하여 일년 중 가장 높은 점수로 질병의 활성도를 평가하였다. 그리고 연간질병부담지수를 이용하여 환자가 겪는 질병의 부담정도를 분석하였다. 비엔나 분류법에 따라 환자를 나누어 보고 각 아군의 임상경과를 비교하였다. 또한 시간의 경과에 따른 질병 행태의 변화를 조사하였다. / 연간질병부담지수는 환자가 질병으로 인하여 겪는 괴로운 정도를 평가한 것으로 부담의 정도와 발현기간이 모두 중요하므로, 임상적 질병의 중증도를 월별로 평가하여 관해 상태이면 0점, 경증이면 1점, 중등증이면 2점, 중증이면 3점으로 하고 1년 간의 합으로 정의하였다./ 다음은 이번 연구조사에서 나타난 환자의 임상양상과 비엔나 분류법을 이용한 임상경과 분석결과이다.//1. 대상 환자는 총 72명으로 남자 40명, 여자 32명이었으며 크론병 진단 당시의 평균 나이는 27.9세였다. /2. 증상이 처음 발생한 후 크론병으로 진단될 때까지의 기간은 평균 16.9개월이었으며 현재까지 추적기간은 51.3개월이었다./3. 비엔나 분류법에 따라서 볼 때 진단당시 나이가 40세 미만이 64명(88.9%), 40세 이상이 8명(11.1%)이었으며, 회장말단에 국한된 경우가 14명(19.5%), 대장만 침범한 경우가 10명(13.9%), 회장말단과 대장을 침범한 경우가 33명(45.8%), 회장말단보다 상부를 침범한 경우가 15명(20.8%)이었다. 질병 행태별로는 염증형이 34명(47.2%), 협착형이 21명(29.2%), 누공형이 17명(23.6%)이었다./4. 연간최고질병활성도와 연간질병부담지수의 시간에 따른 변화를 Paired T-test로 비교해본 결과 진단 다음해에는 통계적으로 유의하게 감소하였으며 이후에는 큰 변화가 없었다. /5. 질병 행태 변화를 Kaplan-Meier 방법을 이용하여 분석한 결과 진단 후 협착형이나 누공형으로 진행하지 않고 염증형을 보이는 경우는 2년 후와 5년 후 각각 42.7%와 39.7%였고, 누공형으로 될 확률은 2년 후와 5년 후가 각각 33.3%와 36.3%였다./6. 진단 후 모든 환자에서 설파살라진 또는 메살라진을 투약하였으며, 스테로이드는 진단당시부터 사용된 경우가 19명(26%), 임상경과 중 한 번이상 증상조절을 위해 사용된 경우가 43명(59.7%)이었으며, azathioprine이 사용된 환자는 18명(25.0%)이었다./7. 누적수술률은 1년에 18.4%, 5년에 34.2%였다./8. 스테로이드 누적투여율은 1년에 48.6%, 5년에 64.8%였다./9. 비엔나 분류법에 따른 각 아군의 임상경과를 비교한 결과 진단당시 나이가 40세 이상인 군(A2)에서 연간최고질병활성도, 연간질병부담지수, 누적수술률, 스테로이드 및 면역억제제 누적투여율이 40세 미만인 군(A1)보다 통계적으로 유의하게 낮았다./10. 위치에 따른 분류에서는 연간최고질병활성도, 연간질병부담지수, 면역억제제 누적투여율에 있어 각 아군간에 유의한 차이를 보이지 않았다. 그러나, 대장만 침범한 경우(L2)가 다른 아군보다 누적수술률이 유의하게 낮은 반면, 스테로이드 누적투여율은 회장말단보다 상부를 침범한 경우(L4)와 함께 회장말단에 국한된 군(L1)이나 회장말단과 대장을 함께 침범한 군(L3)보다 통계적으로 유의하게 높았다./11. 질병 행태에 따른 분류에서는 누공형인 군(B3)의 연간최고질병활성도, 연간질병부담지수, 누적수술률, 스테로이드 누적투여율이 염증형(B1)이나 협착형(B2)보다 통계적으로 유의하게 높았다. // 진단당시의 나이 및 병변의 위치에 따른 아군의 비율은 외국에서 발표된 비엔나 분류에 따른 아군의 비율과 유사하였으며, 질병 행태별로 볼 때 진단당시에는 누공형이나 협착형의 환자가 다소 많았으나 시간이 지나면서 누공형의 경우 증가속도가 완만하게 증가하고, 협착형은 감소하여 그 비율은 외국에서 보고된 아군별 비율과 가까워지는 경향을 보였다. 연간최고질병활성도 및 연간질병부담지수를 비엔나 분류법에 따라 나눈 각 아군에 적용시켜 비교해본 결과 진단당시 나이가 40세 이상인 경우 임상경과가 양호한 반면 질병 행태에서 누공형의 경우 임상경과가 좋지 않았다. 누적수술률, 스테로이드 누적투여율도 비엔나 분류법에 따른 아군을 비교해 보면 시간에 따른 증가추세가 외국에서 보고된 것과 큰 차이가 없었다. 따라서 비엔나 분류법은 크론병의 임상경과를 예측하는데 도움이 되는 것으로 나타났다.

[영문]Crohn''s disease is a heterogeneous entity that can affect any part of digestive tract from the mouth to the anus. Due to behavior of this disease, mucosa, submucosa, muscle and serosa can be affected while clinical course shows various cycles of remissions and relapses. Most of the period when patient is diagnosed with Crohn''s disease lies between second to third decades which is very important period in their life in terms of academic training and social activity. The disease does not completely resolve even after correction of severe complication. Up until now, there are only a few case reports or incomprehensive analysis in Korea compared to that in western country. In this research, we analyze various clinical features and courses of Crohn’s disease according to the Vienna classification and evaluate the clinical implication of the Vienna classification. The Vienna classification that was proposed in 1998, defined a classification for Crohn''s disease based on age at diagnosis [below 40 years (A1), equal to or above 40 years (A2)], location of disease [terminal ileum (L1), colon (L2), ileocolon (L3), upper gastrointestinal tract (L4)], and disease behavior [nonstricturing and nonpenetrating (B1), structuring (B2), penetrating (B3)]. In this study, data were gathered from a review of charts of 72 patients who were initially diagnosed as Crohn''s disease at Yonsei University Severance Hospital from June 1990 to June 2000 and regularly followed up at least 24 months. This research also analyzed the severity and duration of clinical symptoms, the number of surgery, and prescription of steroids or immunosuppressive drugs. The degree of disease activity was measured by Harvey-Bradshaw index every month. Annual disease burden index describes symptomatic period and severity when the symptom was most severe during last follow up year. This research classified the patient groups according to the Vienna classification, compared clinical courses among groups, and investigated the evolution of disease behavior across time. Followings are clinical features and clinical courses according to the Vienna classification. 1.Among 72 patients, 40 patients were male and 32 patients were female and the average of patient’s age was 27.9 years at diagnosis. 2.The time taken to diagnose Crohn’s disease from the onset of symptoms was 16.9 months and the average follow up period was 51.3 months. 3.According to the Vienna classification, the percentage of less than 40 years of age was 88.9% (64 patients) and the percentage of the age more than 40 years was 11% (8 patients). By disease location, Disease was located in the ileum terminal (L1) in 14 patients (19.5%), in the colon (L2) in 10 patients (13.9%), in ileocolon (L3) in 33 patients (45.8%), and in upper gastrointestinal tract (L4) in 15 patients (20.8%). By disease behavior, the percentage of nonstricturing nonpenetrating type (B1) was 47.2% (34 patients), structuring type (B2) was 29.2% (21 patients), and penetrating type (B3) was 23.6% (17 patients). 4.The results of Paired t-test on annual maximal disease activity index and annual disease burden index showed that the index decreased a year after initial diagnosis with statistical significance and there was no further prominent change. 5.As a result of analysis on disease behavior using Kaplan-Meier methods, the proportion of nonstricturing and nonpenetrating type without developing to structuring or penetrating respectively was 42.7% and 39.7% after 1 and 5 years from diagnosis, respectively. The proportion of penetrating type was 33.3% and 63.7% respectively after 1 and 5 years. 6.Sulfasalazines or Mesalazines were prescribed to all the patients at diagnosis, the cases in which steroids were used from the initial diagnosis in 19 patients (26%), while 43 patients were prescribed by steroid more than one time during follow-up period in order to lessen symptom. Azathioprines were used in 18 patients (25.0%) for relieving symptom. 7.The cumulative probability of the first surgery was 18.4% over a year and 34.2% over 5 years after diagnosis. 8.The cumulative probability of first treatment with steroids or with immunosuppressive drugs was 48.6% over a year and 64.8% over 5 years after diagnosis. 9.As a result of clinical courses analysis according to the Vienna classification, the age at diagnosis equal to or above 40 years (A2) was relatively lower than below 40 years (A1) in terms of annual maximal disease activity index, annual disease burden index, and the cumulative probability of the first surgery and treatment with steroids or with immunosuppressive drugs. 10.There was no statistically significant difference in lesions location in terms of annual maximal disease activity index, annual disease burden index, and the cumulative probability of treatment with immunosuppressive drugs. However, the colonic disease (L2) showed statistically significantly lower frequency of accumulated surgery and higher frequency of steroid medication than other subgroups. 11.By disease behavior, penetrating type (B3) showed higher tendency in annual maximal disease activity index, annual disease burden index, the cumulative probability of the first surgery and treatment with steroids than the other types (B1, B2). This research found out a similar pattern in 72 samples as that of foreign patients in terms of age and location of disease at diagnosis according to the Vienna classification. By disease behavior, it also turned out that the ratio among subgroups was approaching to reported ratio of foreign cases during follow-up period, even though the ratio of structuring and penetrating type at the initial diagnosis was higher than that of foreign cases. Clinical course in the patients of age at diagnosis was equal to or above 40 years (A2) showed a higher probability of remaining remission, however patients with intestinal penetrating disease (B3) were frequently submitted to abdominal surgery. The composition ratio between each subgroup, as defined by the Vienna classification, showed a similar increasing trend over time as the reported foreign cases in terms of the cumulative probability of the first surgery and treatment with steroids. Vienna classification was useful to predict clinical course of Crohn’s disease.