투석 유형에 따른 말기신부전증환자에서 발생한 이차성 부갑상선 기능항진증의 비교연구

Abstract

[한글]

목적: 부갑상선호르몬은 말기신부전증 환자에서 요독물질로 작용하여 근골격계, 신경계, 심혈관계 및 혈구세포와 면역체계의 이상을 초래함으로써 환자의 이환율과 사망률에 영향을 주는 것으로 알려져 있다. 최근 부갑상선호르몬 농도의 다양한 임상적 의미가 여러 연구들을 통하여 밝혀지고 있으며 특히 생존의 예측인자로서의 가능성을 제시하는 연구도 있었다. 이에 본 연구는 투석 방법에 따른 이차성 부갑상선기능항진증의 유병률을 비교하고, 각 투석 치료군에 있어서 혈중 부갑상선호르몬 농도의 상승에 기여하는 인자들에 대하여 알아보고자 하였다. 대상 및 방법: 1996년 1월부터 2001년 6월까지 연세대학교 의과대학 부속 세브란스병원에서 말기신부전증으로 진단받고 최소한 6개월 이상 안정적으로 투석치료를 받고 있는 환자 328명의 의무기록을 검토하여 후향적인 연구로 진행하였으며, 부갑상선기능항진증은 부갑상선호르몬 농도가 정상의 3배 이상으로 증가하였을 때로 정의하였다. 결과 : 말기신부전증의 원인질환으로는 당뇨병이 101명(30.8%)으로 가장 많았고, 연구에 포함된 환자 중 170명(49.8%)에서 이차성 부갑상선기능항진증이 발생하였으며, 이 가운데 혈액투석 환자는 76명(53.9%), 복막투석 환자는 94명(50.2%)이었다. 부갑상선호르몬 농도의 평균값은 각 투석군 모두 투석 기간이 늘어남에 따라 증가하는 양상을 보였으며, 특히 투석 개시 후 40개월 이후부터는 혈액투석군이 복막투석군에 비하여 의미있게 높았다. 부갑상선기능항진증이 발생한 경우 양 투석군에서 alkaline phosphatase가 통계적으로 유의하게 증가되었고, 반면에 투석 시작전 기초검사로 시행한 크레아티닌 청소율은 양군 모두에서 의미있게 감소되었다. 부갑상선호르몬의 농도에 영향을 주는 인자로는 연령과 크레아티닌 청소율이 유의한 음의 상관관계를, 혈청 alkaline phosphatase와 인의 농도가 유의한 양의 상관관계를 보였다. 또한 복막투석군과 혈액투석군 모두에서 원인질환이 당뇨병인 경우 다른 원인질환을 가진 환자군에 비하여 부갑상선기능항진증의 발생빈도가 유의하게 낮았다. 같은 투석 기간에 있어서 이차성 부갑상선기능항진증의 발생률은 혈액투석 환자군이 복막투석 환자군에 비해 의미있게 높았다(RR=1.976, 95% CI:1.443-2.170 ; p<0.001). 결론: 혈액투석군과 복막투석군 모두 연령, 혈중 인 그리고 투석 치료를 시작할 당시 잔여 신기능의 정도가 부갑상선호르몬의 농도와 상관관계를 가지는 것으로 나타났다. 또한 투석기간이 늘어남에 따라 양 투석군 모두에서 부갑상선호르몬 농도와 이차성 부갑상선기능항진증의 발생률이 증가하였으며, 이는 복막투석 환자보다 혈액투석 환자에서 통계적으로 유의하게 높았다. 따라서, 조기 투석시작과 더불어 적극적인 고인산혈증에 대한 치료를 하는 것이 말기신부전증 환자에서 이차성 부갑상선기능항진증의 발생을 예방하는데 중요할 것으로 생각되며, 특히, 장기 혈액투석 환자의 경우 혈중 칼슘 및 인의 농도와 부갑상선호르몬 농도에 대한 보다 주의 깊은 관찰과 치료가 필요할 것으로 생각된다.

[영문]Objectives : It has been well known that parathyroid hormone(PTH) plays an important role as a uremic toxin in patients with end-stage renal disease, and develops many abnormalities in musculo-skeletal, nervous, cardiovascular and immune systems, which contributes mortalities and morbidities of the patients. Recently, a number of researches have reported various clinical significances of PTH. The purposes of this study were to assess the prevalence of secondary hyperparathyroidism according to the modality and duration of dialysis in patients with ESRD and to determine the factors that attribute to increasing iPTH levels. Methods: From January 1996 to June 2001, 328 dialysis patients who have received maintenance hemodialysis or peritoneal dialysis more than 6 months at Severance Hospital, Seoul, Korea were included in this study. We studied retrospectively by reviewing their medical records and defined hyperparathyroidism, if iPTH level was increased more than three times of upper normal limit(≥195 pg/ml). Results: The number of patients with iPTH level greater than 195 pg/ml was 170(49.8%): HD 76(53.9%), CAPD 94(50.2%). The average level of iPTH was increased with dialysis duration in both groups, and also, significantly more increased in hemodialysis group than CAPD more than 40months after the beginning of dialysis (HD vs. CAPD; 41 to 60 months 363.6 ± 376.6 pg/ml vs. 215.8 ± 163.7 pg/ml, p<0.05; more than 61months 421.9 ± 380 pg/ml vs. 246.4 ± 196.3 pg/ml, p<0.05). The iPTH level was negatively correlated with age and creatinine clearance by simple and multiple regression analysis in both dialysis groups. Alkaline phosphatase and serum phosphorus levels had positive correlation with the level of iPTH in both CAPD and HD patients. Cox regression analysis showed an increment of development of secondary hyperparathyroidism with duration of dialysis. In patients on HD, the prevalence of secondary hyperparathyroidism was much higher than those on CAPD with statistical significance in patients on dialysis more than 40 months. Conclusion : In this study, iPTH level was correlated with age, serum phosphorus level and residual renal function at the initiation of dialysis in both groups. And also, in patients on HD, the average level of iPTH and the prevalence of secondary hyperparathyroidism were much higher than those on CAPD with statistical significance. So, we suggest that early dialysis and intensive attention to serum phosphorus level would be required in patients with ESRD for preventing the secondary hyperparathyroidism and more careful monitoring for serum calcium, phosphorus and parathyroid hormone with adequate treatments would be needed especially in hemodialysis patients.