지속성 외래 복막투석 환자에서 복막염 원인균과 항균제 감수성의 변화

Abstract

[한글]

지속성 외래 복막투석 환자에서 복막염은 그 빈도가 감소하는 추세이나, 아직까지는 복막투석 중단의 가장 많은 원인이다. 본 연구는 최근 10년간의 복막염 원인 균주 및 세균의 항균제 감수성의 변화를 관찰하여 향후 복막염 치료의 지침을 마련하고자 시행하였다.

연세대학교 의과대학 세브란스 병원에서 1992년부터 2001년까지 10년간의 연구기간 중 지속성 외래 복막투석을 시행하였던 환자를 대상으로, 성별, 연령, 원인 신질환, 복막염의 원인균 및 항균제 감수성, 투석관 제거의 여부를 조사하였다. 연구 기간 중 매 년도의 복막염 발생 횟수 및 복막염 발생빈도 (회/환자-년)를 조사하였으며, 매년 그람양성 세균, 그람음성 세균, 다종균, 진균, 결핵균, 배양 음성의 빈도를 조사하고 그 변화를 관찰하였다. 동일 균주에서 항균제 감수성의 차이를 비교하기 위하여 Staphylococcus aureus와

Staphylococcus coagulase negative (SCN)는 methicillin 감수성 군과 내성 군으로, Enterococcus는 ampicillin 감수성, ampicillin 내성, vancomycin 내성 군으로 분류하였고, 그람음성 세균은 Escherichia

coli, Pseudomonas aeruginosa, 그 외의 그람음성 세균으로 나누어 각 군의 aminoglycoside, quinolone, imipenem에 대한 감수성을 비교하였다. 복막염에 의한 투석관 제거는 원인 균주를 조사하고

그람양성 세균과 그람음성 세균, 진균, 결핵균, 배양 음성에서 각각의 투석관 제거율을 산출하였고, 항균제 감수성의 차이에 따른 투석관 제거율을 비교하였다.

대상 환자는 1,015명으로, 남녀비 1.1:1, 평균 연령 50.7 ± 13.6세이었다. 복막염은 총 1,107예가 발생하였고, 409예의 배양음성을 제외한 배양양성 원인균으로는 1) 그람양성 세균 496주 (71.1%): SCN 279주 (40.0%), S. aureus 151주 (21.6%), Streptococcus 55주 (7.9%), Enterococcus 11주 (1.6%),2) 그람음성 세균 164주 (23.5%): E. coli 60주 (8.6%), P. aeruginosa 32주 (4.6%), other Pseudomonas spp. 5주 (0.7%), Acinetobacter 18주 (2.6%), Klebsiella 13주 (1.9%), Serratia 9주 (1.3%), Enterobacter

8주 (1.1%), 기타 그람음성 세균 19주 (2.7%), 3) 그 외 다종균 13주 (1.9%), 진균 24주 (3.4%), 결핵균 1주(0.1%)이었다. 10년간 전체 복막염 발생 빈도는 0.40회/환자-년이었고, 1992년부터 2001년까지 각 연도별 복막염 발생 빈도는 0.49, 0.50, 0.48, 0.42, 0.45, 0.45, 0.34, 0.35, 0.25, 0.23 회/환자-년이었다. 1992년과 1993년에 비해 1994년 이후에 발생한 복막염 중 그람양성 세균에 의한 복막염이 상대적으로 유의하게 감소한 반면, 그람음성 세균에 의한 복막염은 증가하였다 (p<0.05). S. aureus 중 MRSA (methicillin resistant S. aureus)는 35.1%이었다. SCN 중 methicillin 내성 균주는 26.2%이었으며, methicillin 내성 균주에 의한 복막염은 1992년부터 2001년 사이에 유의한 증가를 보였다 (p<0.01). Enterococcus는 ampicillin 감수성 45.5%, ampicillin 내성 45.5%, vancomycin 내성이 9.1%이었다.

그람음성 세균은 E. coli, P. aeruginosa, 그 외의 그람음성 세균으로 나누어 볼 때 aminoglycoside에 대한 항생제 감수성에는 차이가 없었으며, quinolone에 대한 항생제 감수성은 E. coli와 P. aeruginosa 사이에는 차이가 없었으나, 두 군 모두 그 외의 그람음성 세균에 비해 quinolone에 대한 감수성이 낮았다 (p<0.05). 그람양성 세균에 의한 복막염 중 4.8%에서 투석관을 제거하였는데, S. aureus의 경우 9.3%에서 투석관을 제거하여 SCN (2.9%, p<0.05)이나 그 외의 그람양성 세균 (3.0%, p<0.05)과 비교하여 유의하게 높은 투석관

제거율을 보였다. 각 균주 별로 볼 때 MSSA와 MRSA에 의한 복막염에서 투석관 제거율은 차이가 없었으나, SCN의 경우 methicillin 내성 군에서 감수성 군보다 투석관 제거율이 높았다 (p<0.01). 그람음성 세균에 의한 복막염의 경우 15.2%에서 투석관을 제거하였는데, P. aeruginosa에 의한 복막염의 37.5%에서 투석관을 제거하여 E. coli (5.0%, p<0.01)나 그 외의 그람음성 세균 (13.9%, p<0.05)에 의한 복막염에 비해 투석관 제거율이 유의하게 높았다. 진균의 경우 95.8%에서 투석관을 제거하였으며, 결핵균의 경우 1예에서 투석관을 제거하였다.

이상의 결과로 저자는 연도별 복막염 발생 빈도가 감소하고 있음을 확인하였다. 1992년부터 1994년까지 그람양성 세균에 의한 복막염의 감소 및 상대적 그람음성 세균에 의한 복막염 증가가 있었으며, 복막염의 가장 흔한 균주인 SCN에서 methicillin 내성 빈도의 지속적 증가를 관찰하였다. 이에 따라 복막염의 예방에 투석액 교환시 감염 및 도관 주위 감염에 대한 주의가 필요하며, 향후 복막염 초치료의 경험적 항생제 투여 지침에 변화가 필요할 것으로 생각된다.

[영문]

In recent years, significant reduction in the rate of peritonitis has been achieved in continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD). However, peritonitis remains a major complication during CAPD and accounts for a considerable morbidity and hospitalization among CAPD patients. With the

improvements in CAPD techniques made over years, touch contamination responsible for coagulase negative Staphylococcus-induced peritonitis has been reduced, and the proportion of peritonitis caused by gram-negative organisms is increasing. This study was designed to evaluate the changes of causative organisms and their susceptibility to antimicrobial in Severance Hospital during the past 10 years, and based on the results, to make a standard empirical antimicrobial regimen with which to start treatment.

A retrospective review of the records of 1,015 patients who underwent CAPD from 1992 through 2001 in Severance Hospital was performed. Recorded data included patient demographics, etiology of ESRD, catheter insertion and removal date, date of peritonitis, causative organisms of peritonitis and microbial susceptibility.The gram-positive organisms of peritonitis were divided into groups according to their antimicrobialsusceptibility: Staphylococcus aureus; methicillin susceptible S. aureus (MSSA) vs. methicillin resistant S. aureus (MRSA), Staphylococcus coagulase negative; methicillin susceptible vs. methicillin resistant, Enterococcus; ampicillin susceptible vs. ampicillin resistant vs. vancomycin resistant strains. The gram-negative organisms were divided into Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa and other gram-negative organisms and their susceptibilities to aminoglycosides (tobramycin, gentamicin, amikacin), quinolone and imipenem

were compared individually. In the CAPD catheter removal group, the catheter removal rates were calculated based on the causative organisms and their antimicrobial susceptibilities.

The results were as follows;

1. The mean age of the patients was 50.7±13.6 years with the male to female ratio 1.1:1.

2. There were 1,107 episodes of peritonitis during the study period with the overall incidence of 0.40 episodes/patient-year. The annual peritonitis rates in 1992 and 1993 were significantly higher than those in the remainder (p<0.05).

3. Excluding 409 episodes of culture negative peritonitis, dialysate culture revealed gram-positive organisms in 71.1% (SCN 40.0%, S. aureus 21.6%, Streptococcus 7.9%, Enterococcus 1.6%),

gram-negative organisms in 23.5% (E. coli 8.6%, P. aeruginosa 4.6%, other Pseudomonas spp. 0.7%, Acinetobacter 2.6%, Klebsiella 1.9%, Serratia 1.3%, Enterobacter 1.1%, other gram-negative 2.7%), polymicrobial in 1.9%, fungus in 3.4%, and Mycobacterium tuberculosis in 0.1%.

4. The proportions of peritonitis caused by gram-positive organisms in 1992 and 1993 were significantly higher than those in the remainder (p<0.05).

5. There were 35.1% of S. aureus and 26.5% of SCN exhibiting methicillin resistance. The proportion of methicillin resistant SCN showed a significant increase during the study period (p<0.01).

6. Eleven episodes of peritonitis caused by Enterococcus have occurred, 5 (45.5%) were by ampicillin susceptible E. faecalis, 5 (45.5%) by ampicillin resistant E. faecium, and 1 (9.0%) by vancomycin resistant E. faecium.

7. There were no differences in aminoglycoside susceptibility among E. coli, P. aeruginosa, and other gram-negative organisms. However, other gram-negative organisms showed significantly higher susceptibility to quinolone compared to E. coli and P. aeruginosa (p<0.05).

8. CAPD catheter was removed in 4.8% of peritonitis caused by gram-positive organisms. The catheter removal rates were significantly higher in peritonitis caused by S. aureus (9.3%) than those in peritonitis caused by SCN (2.9%, p<0.05) and other gram-positive organisms (3.0%, p<0.05).

There were no difference in catheter removal rates between MSSA and MRSA-induced peritonitis. But in peritonitis caused by SCN, methicillin resistant group showed significantly higher removal rates compared to methicillin susceptible group (8.2% vs. 1.0%, p<0.01).

9. CAPD catheter was removed in 15.2% of peritonitis caused by gram-negative organisms. The catheter removal rates were significantly higher in peritonitis caused by P. aeruginosa (37.5%) than those in peritonitis caused by E. coli (5.0%, p<0.01) and other gram-negative organisms (13.9%, p<0.05).

In conclusion, the peritonitis rate in 2001 has decreased to less than a half of that in 1992, with a relative increase in the proportion of gram-negative organisms and methicillin resistant SCN. These finding suggest that it is necessary to have a new guidelines for the empirical treatment of CAPD peritonitis.