문맥압 항진증을 동반한 간경변 환자에서 propranolol이 문맥압에 미치는 효과

Abstract

[한글]

간경변 환자의 문맥압 항진증은 간경변에 의한 문맥 저항의 증가로 유발되며, 문맥과 정맥사이의 단락을 통해 발생하는 과역동적 혈역학에 따른 문맥 혈류량의 증가로 유지된다. 간경변의 합병증 가운데 제일 흔하며 치명적인 것은 정맥류 출혈이다. 정맥류 출혈을 예방하고 생존률을 증가시키기 위해 약물치료, 내시경적 정맥류 결찰요법 그리고 수술적 혹은 경경정맥적 간내 정맥문맥 단락술 등 여러 치료방법들이 시도되어 왔다. Propranolol은 정맥류 출혈 예방에 효과적이라고 알려진 유일한 약물이다. 이제까지의 연구결과에 의하면 간경변 환자에게 propranolol을 투여하여 간정맥 압력차를 12 mmHg 이하로 감소시키거나 기저값보다 20 % 이상 감소시키면 정맥류 재출혈을 예방할 수 있다고 알려져 있다. 그러나 propranolol 약물치료의 문제점은 약물에 반응을 보이지 않는 환자들이 상당수 존재한다는 점과 부작용으로 투여를 할 수 없는 대상이 있다는 것이다. 본 연구는 문맥압 항진증을 동반한 한국인 간경변 환자에서 propranolol이 문맥압에 미치는 효과를 알아보고, 약물반응에 영향을 미치는 인자가 있는지 알아보고자 하였다.

2001년 1월부터 2002년 8월까지 정맥류 출혈이 있었던 40명의 간경변 환자를 연구대상으로 하였다. 환자의 상태가 안정이 된 후 기저치의 생화학적 검사, 맥박수, 평균혈압을 측정하였고 도플러 초음파를 이용하여 문맥 혈류량을, 그리고 간정맥 도자술을 이용하여 간정맥 압력차를 구하였다.

기초검사를 마친 후 대상 환자에게 propranolol을 경구투여하기 시작하였으며 맥박수가 기저치의 25 %이상 감소하거나 분당 55회 이하가 될 때까지 용량을 증가시켰다. 환자가 약물치료로 안정화되면 매달 외래로 추적관찰 하였다. 3개월간 약물치료를 한 뒤 두 번째 혈역학적 검사를 시행하였다. 간정맥 압력차가 12 mmHg 이하이거나 기저치보다 20 %이상 감소한 경우를 약물 반응군으로 정의하였다. 두 번의 혈역학적 검사를 모두 마친 환자는 25명이었다. Propranolol의 평균용량은 164.8±59.2 mg(range : 80-280 mg)이었다. Propranolol은 맥박수(-29.3±9.4 %, p<0.01), 간정맥 압력차(-29.0±21.4 %, p<0.01) 그리고 문맥 혈류량(-19.6±17.8 %, p<0.01)을 의미있게 감소시켰다. 약물 반응군이 15명(60%)이었고 비반응군이 10명(40%)이었다. Propranolol에 대한 반응을 예측할 수 있는 인자를 찾기 위하여 나이, pugh score, 맥박수, 맥박수의 감소, 평균 혈압, 간정맥 쐐기압, 간정맥 자유압 그리고 문맥 혈류량 등을 변수로 로지스틱 회귀분석을 시행하였으나 반응군에 영향을 미치는 독립 변수는 찾을 수 없었다. Propranolol 투여시 주된 합병증은 현훈으로, 발생률은 24 %였으나 약물 투여를 중지할 정도로 심각하지는 않았다.

따라서 propranolol은 문맥압 감소에 효과적이며, 비교적 안전하여 정맥류 출혈 예방에 유용하게 사용할 수 있는 약물로 판단된다.

[영문]

Portal hypertension results from an increase in the resistance to portal blood flow caused by liver cirrhosis. It is maintained by an increase in portal blood flow caused by hyperdynamic circulation through the porto-systemic shunt. Of many complications in liver cirrhosis, variceal bleeding is the most frequent and fatal complication. Several treatment options are available to prevent variceal bleeding and increase survival rate. Propranolol is the only drug known to prevent rebleeding from the varix. Many studies have shown that propranolol decreases portal pressure and then can protect against variceal bleeding when the hepatic venous pressure gradient is decreased to 12 mmHg or more than 20 % of baseline value. However, the problem related to propranolol administration is the existence of a group of non-responder, regardless of the dose administered, and also a group of patients for whom drug therapy is not indicated because of its side effects. This study was done to

examine the effect of propranolol on portal pressure in cirrhotic patients with portal hypertension and to identify factors which influence the effect of propranolol.

Between January 2001 and August 2002, 40 cirrhotic patients with variceal bleeding were included in our study. After the patients were stablized hemodynamically, baseline values for basic biochemistry, heart rate(HR), mean blood pressure(MBP), portal venous blood flow(PVBF) and hepatic venous pressure gradient(HVPG) were measured. After initial evaluation, patients were started on oral propranolol twice daily and the dose was increased until the heart rate fell to more than 25 % of baseline value or was below 55 beats/min. Once they were stablized on drug therapy, follow up visits were performed every month. After being on continuous phamacological therapy for 3 months, a second hemodynamic evaluation was done. Patients with HVPG < 12 mmHg or HVPG reduction ≥20 % of baseline value after propranolol administration were defined as responder. Twenty-five patients

participated in the second hemodynamic study. Mean dose of administerd propranolol was 164.8±59.2 mg.

Propranolol caused a significant decrease in HR, HVPG and PVBF. There were 15(60%) responders and 10(40%) nonresponders. To identify predictors for those esponding to propanolol, multivariate analysis was performed including parameters of age, pugh score, HR, reduction of HR, MBP, WHVP, FHVP and PVBF. But there were no significant independent predictors for drug response. The main complication of propranolol administration was dizziness with an incidence of 24 % (6 of 25) but it was not serious enough to stop drug administration.

In conclusion, propranolol is an effective and relatively safe drug to reduce portal pressure, therefore it is a useful drug to prevent variceal bleeding.