심전도에 의한 넓은 QRS 빈맥의 감별 진단

Abstract

[한글]

표준 12유도 심전도상 넓은 QRS 빈맥은 부적절한 치료가 이루어질 경우 치명적인 결과를 초래할 수 있기 때문에 올바른 감별 진단을 위한 많은 연구들이 있었고 이에 따라 다양한 감별점들이 제시되어 왔다. 그러나 지금까지의 연구는 허혈성 심질환이 많은 서구를 중심으로 진행되었고 상대적으로 특발성 심실빈맥(idiopathic ventricular tachycardia)이 많은 한국인을 대상으로 한 연구가 부족한 실정이었다. 이에 본 연구자는 한국인의 넓은 QRS 빈맥의 표준 12유도 심전도의 특징을 분석하여 첫째, 심실빈맥(ventricular tachycardia)과 넓은 QRS 상심실성빈맥(wide-QRS supraventricular tachycardia, 이하 상심실성빈맥)의 유용한 감별점을 알아보고 둘째, 심실빈맥의 특징을 알아보고자 하였다. 1986년 11월부터 1998년 5월까지 연세의료원 심장혈관병원으로 의뢰된 넓은 QRS 빈맥을 보인 환자들 중 표준 12유도 심전도의 분석이 가능하고 전기생리학검사(electrophysiologic study)로 확진된 238명의 환자들 중에서 부회로를 전향성 전도로로 이용하는 WPW 증후군 환자 10명을 제외한 228명의 환자를 대상으로 임상 소견 및 표준 12유도 심전도 소견을 분석하였다.

분석된 결과는 다음과 같았다.

1. 총 228명 중 심실빈맥이 150명(65.8%)으로 많았고 이 중 105명(70.0%)이 특발성 심실빈맥이었으며, 상심실성빈맥은 78명(34.2%)이었다. 이환 기간은 심실빈맥이 41.4±64.9개월로 상심실성빈맥의 96.8±81.5개월보다 짧았고(p<0.05), 혈역학적으로 불안정하여 즉각적인 치료를 필요했던 경우가 심실빈맥은 21.3%(32/150)로 상심실성빈맥의 5.1%(4/78)보다 많았다(p<0.05).

2. 표준 12유도 심전도에서 QRS파의 폭은 심실빈맥에서 141.2±20.1msec, 상심실성빈맥에서 135.0±11.5msec로 두 군간에 유의한 차이는 없었다. QRS파의 전기축의 분포를 보면, 정상 전기축은 상심실성빈맥에서, north west축은 심실빈맥에서 많음을 알 수 있었고(p<0.05) 그 외 전기축은 두 군간에 차이는 없었다. 방실 해리는 심실빈맥의 44.7%에서 관찰되었다.

3. 흉부유도에서의 QRS파의 모양을 보면, 우각 차단형 심실빈맥 V1 유도에서 단상(monophasic) R이 관찰되는 경우는 47례(49.0%), 이상(biphasic, RS 또는 QR)이 관찰되는 경우는 39례(40.6%)로 상심실성빈맥에서보다 많이 관찰되었다(p<0.05). V6 유도에서 R/S<1인 경우는 심실빈맥은 86례(89.6%), 상심실성빈맥은 14(17.9%)례로 유의한 차이가 있었다(p<0.05). 좌 차단형 심실빈맥 V1 유도에서 폭이 30msec 이상인 R파는 33례(61.1%), QRS파의 시작에서 S파 가장 깊은 곳까지의 간격이 70msec 이상인 경우는 48례(87.0%), S파의 하강시 절흔(notching)은 17례(31.5%)에서 관찰되어 상심실성빈맥과 유의한 차이를 보였다(p<0.05).

4. 심실빈맥을 기저 심장 질환이 없는 특발성 심실빈맥과 기저 심장 질환을 동반한 심실빈맥으로 나누어 비교해 보면 특발성 심실빈맥은 QRS 폭이 유의하게 좁았고 젊은 연령서 발병하였으며 이환기간이 길었다./ 5. 심전도 소견 중 특히, 방실해리(atrioventricular dissociation) 유무와 V1, V6유도에서의 QRS파의 모양의 특징을 단계적으로 적용했을 경우에 심실빈맥은 150례 중 145례가 심실빈맥으로, 상심실성빈맥은 78례 중 73례가 상심실성빈맥으로 분류되어 두 군을 감별하는데 있어 각각 96.7%, 93.6%의 감수성(sensitivity)과 특이도(specificity)를 보였다./ / 이상의 결과에서 넓은 QRS 빈맥 환자 중 심실빈맥이 많았음(65.8%)을 알 수 있었고 그 중 특발성 심실빈맥이 많은 부분을 차지하였다. 특발성 심실빈맥은 기저심장 질환을 동반한 심실빈맥보다 QRS 폭이 유의하게 좁았다. 또한 넓은 QRS 빈맥의 감별 진단에 있어 방실 해리 유무와 V1과 V6에서의 QRS파의 모양의 특징이 가장 중요했고 이 2가지 요소를 단계적으로 적용하여 감별 진단의 감수성과 특이성을 높일 수 있었다.

[영문]

The differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex(≥120msec) on the 12-lead electrocardiogram(ECG) remains an important challenge. Three different types of mechanism can produce such an arrhythmia: ventricular tachycardia(VT), supraventricular tachycardia(SVT) with aberrant

conduction or preexisted bundle branch block and supraventricular tachycardia conducting to the ventricles over an accessory pathway. Despite available criteria in differential diagnosis of VT and SVT with aberrant conduction or preexisted bundle branch block, there are little data in Korean. The purpose of this study is to report differential diagnostic criteria on electrocardiography in patients with VT and SVT with aberrant conduction or preexisted bundle branch block and characteristics of VT in Korea . The clinical and electrocardiographic characteristics were evaluated in 150 patients with ventricular tachycardia and 78 patients with supraventricular tachycardia with aberrant conduction or preexisted bundle branch block(wide-QRS SVT) who underwent electrophysiologic study to delineate the mechanism of tachycardia at electrophysiology laboratory in Yonsei Cardiovascular Center from November 1986 to May 1998. The results were as follows: 1) The patients consisted of 150 patients(65.8%) with VT and 78 patients(34.2%) with wide-QRS SVT. There was idiopathic VT in 105 patients(70%) among 150 patients with VT. The duration of symptom was shorter in VT(41.4±64.9

months) than in wide-QRS SVT(96.8±81.5 months)(p<0.05) and hemodynamic instability was more common in VT(21.3%) than in wide-QRS SVT(11.0%)(p<0.05). 2) In distribution of QRS axis, the normal axis was more common in wide-QRS(p<0.05) and northwest axis was more common in VT(p<0.05). Atrioventricular(AV) dissociation with or without capture beats and fusion beats were found in 44.7%(67/150) of VTs and very useful for differential diagnosis. 3) In RBBB patterns, the monophasic R wave or the biphasic wave(QR, RS) in V1 lead were present in 49.0% and 40.6% of patients with VT, respectively and the ratio of R/S less than 1 in V6 lead was present in 89.6% of patients with VTs. In LBBB patterns, the duration of R wave greater than or equal to 30msec, the interval from Q wave to nadir of S wave greater than or equal to 70msec, and the notching of S wave in V1 leads were present in 61.1%, 87.0% and 31.3% of patients with VT, respectively. 4) Compared to VT with structural heart disease, patients with idiopathic VT were younger with narrower QRS width and shorter symptom duration. 5) When new algorithm using AV dissociation and morphologic criteria for VT in V1 and V6 leads was tested to differentiate VT and wide-QRS SVT, the sensitivity and the specificity were 96.7% and 93.6% respectively. In conclusion, VT was more common in wide-QRS tachycardia. Compared to western countries idiopathic VT was more common (70%) than VT with structural heart disease in Korea. Idiopathic VT has a narrower QRS width compared to VT with structural heart disease. More accurate diagnosis for correct diagnosis of wide-QRS tachycardia can be made by using new stepwise approaching method that consist of AV dissociation and morphologic criteria for VT in V1 and V6 leads