Transtheoretical model을 이용한 운동행위 변화단계별 중재프로그램 개발 및 효과검증 : 제 2형 당뇨병 환자를 중심으로

Abstract

[한글]

본 연구는 평생 자가관리가 필요한 당뇨병 환자를 대상으로 역동적이고 순환적인 운동행위과정을 반영하는 Transtheoretical Model (TTM) 검증하고, TTM 을 이용하여 운동행위 변화단계별 중재프로그램을 개발하고 그 효과를 파악하고자 시도하였다.

연구의 구체적인 목적에 따라 연구방법을 기술하면 다음과 같다.

첫째, TTM이 제 2 형 당뇨병 환자의 역동적인 운동행위 변화과정을 설명하고 예측할 수 있는지 검증하기 위하여 2000년 4월 10일부터 동년 10월 30일까지 Y대 부속병원 외래 당뇨병 센터에서 통원치료를 받는 100명에게 서술적 조사연구를 실시하였다. 모델검증을 위해 운동행위 변화단계는 Reed(1994)의 도구, 운동행위 변화과정은 Nigg 등(1999)의 도구, 의사결정균형과 자기 효능감은 Marcus 등(1992a, 1992b)의 도구를 사용하여 각각 측정하였다. 수집된 자료는 SPSS/WIN 10.0을 이용하여 기술적 통계, 분산분석, Scheffe test, logistic regression 및 Cronbach''s alpha로 분석하였다.

둘째, 제 2형 당뇨병 환자를 위한 운동행위 변화단계별 중재프로그램을 개발하기 위하여 방법론적 연구를 적용하였다. 이론적 모델, 문헌고찰 및 TTM 검증 결과를 토대로 개념적 준거 틀을 형성하였고, 개념적 준거 틀과 함께 프로그램에 대한 대상자의 주관적인 요구도를 반영하기 위해 29명을 대상으로 운동경험 분석한 결과를 토대로 예비 프로그램을 작성하였다. 작성된 예비 프로그램의 내용 타당도를 전문가 집단을 통해 검증하여 최종 프로그램을 개발하였다.

셋째, 개발된 중재 프로그램의 효과를 검증하기 위하여 2000년 11월 1일부터 2001년 6월 13일 까지 Y대 부속병원 당뇨병 센터에 통원치료를 받는 제 2 형 당뇨병 환자 중 45명을 임의 표출하여 실험군 22명, 대조군 23명을 대상으로 비 동등성 대조군 사전-사후 시

차설계를 통한 유사실험연구를 시행하였다. 개발된 프로그램의 효과는 운동행위 변화단계, 신체 활동량, 대사 및 운동능력으로 검증하였다. 실험군은 개발된 TTM 을 이용한 운동행위 변화단계별 중재 프로그램에 참여하였고, 대조군은 일상적으로 제공되는 통원치료를 받으면서 평상시 생활을 그대로 하였으며 사후 조사 후 연구자는 운동자료를 제공하였다. 운동행위 변화단계는 Houde와 Melillo(2000)의 도구, 신체 활동량은 Burns(1996)의 도구를 사용하여 각각 측정하였다. 대사에서 혈중 공복 시 혈당, 식후 2시간 혈당, 당화 혈색소, 공복시 중성지방, 총 콜레스테롤, 고비중 지단백 콜레스테롤은 외래 임상병리 검사실에서 측정한 자료를 사용하였으며, 체지방율과 요위/둔위 비율은 직접 측정하였다. 운동능력은 직접 가스분석법을 통해 최대 산소섭취량과 무산소 역치로 측정하여 파악하였다. 수집된 자료는 SPSS/WIN 10.0 을 이용하여 기술통계, χ2 test, t-test, paired t-test, Wilcoxon signed ranks test 및 Cronbach''s alpha로 분석하였다.

연구결과를 요약하면 다음과 같다.

첫째, TTM 검증 결과 운동행위 변화단계는 계획 전 단계 15명(15.0%), 계획 단계 33명(33.0%), 준비 단계 17명(17.0%), 행동 단계 16명(16.0%), 그리고 유지 단계 19명(19.0%)으로 나타났다. 운동행위 변화단계별로 가장 많이 사용하는 변화과정은 계획 전 단계에서는 모든 기전이 가장 낮게 사용되었고, 계획 단계에서는 극적 해소, 환경재평가, 자기재평가가, 준비단계에서는 의식각성, 극적 해소가, 행동단계에서는 돕는 관계, 의식각성, 환경재평가, 자기재평가, 사회적 해방, 역 조건 형성, 강화관리, 자기해방, 자극조절이 평균보다 많이 사용되었으며, 그리고 유지단계에서는 극적 해소, 돕는 관계를 제외한 모든 변화과정이 가장 많이 사용되었다. 의사결정균형에서는 장점 점수는 행동단계에서, 단점 점수는 계획 전 단계에서 가장 높게 나타났다. 자기 효능감은 유지단계와 행동단계가

가장 높게 나타났다.

둘째, TTM 을 이용한 운동행위 변화단계별 프로그램은 간호사, 의사 등 당뇨 환자의 운동상담과 교육을 제공하는 일차 제공자가 쉽게 사용할 수 있도록 알고리즘 형식으로 겉 표지를 포함하여 총 A4 14장 분량으로 작성하였다. 프로그램은 이론적 배경 및 목적, 구체적인 구성내용에 대한 개요, 현재 운동단계 평가, 운동 적합도 평가, 전체적인 프로그램의 단계별 중재목표, 기간, 방법 및 평가에 관한 내용을 포함하였다. 각 단계별 프로토콜은 주제, 목표, 주 변화과정 및 중재내용으로 작성되었고, 관련된 용어와 신체활동의 구체적인 예는 부록으로 포함하였다.

셋째, 프로그램의 효과검증에 대한 결과는 다음과 같다.

1. 제 1 가설. " TTM 을 이용한 운동행위 변화단계별 중재프로그램에 참여한 군은 참여하지 않은 군보다 운동행위 변화단계가 긍정적 방향으로 더 이동할 것이다. " 는 실험군과 대조군간의 운동행위 변화단계가 유의한 차이를 나타내어 지지되었다 (t=-3.53, p=.00).

2. 제 2 가설. " TTM 을 이용한 운동행위 변화단계별 중재프로그램에 참여한 군은 참여하지 않은 군보다 신체 활동량이 더 증가할 것이다. " 는 실험군과 대조군 간의 신체 활동량이 유의한 차이를 나타내어 지지되었다(t=-5.38, p=.00).

3. 제 3 가설. " TTM 을 이용한 운동행위 변화단계별 중재프로그램에 참여한 군은 참여하지 않은 군보다 대사가 더 개선될 것이다. " 에서,부가설 1. " TTM 을 이용한 운동행위 변화단계별 중재프로그램에 참여한 군은 참여하지 않은 군보다 당대사가 더 개선될 것이다. "는 실험군과 대조군 간 공복시 혈당(t=2.26, p

=.03), 식후 2시간 혈당(t=2.60, p=.01) 및 당화 혈색소(t=2.44, p=.02) 모두 유의한 차이를 나타내어 지지되었다.

부가설 2. " TTM 을 이용한 운동행위 변화단계별 중재프로그램에 참여한 군은 참여하지 않은 군보다 지질대사가 더 개선될 것이다. " 는 총콜레스테롤(t=1.62, p=.11), 고비중 콜레스테롤(-1.31, p=.20)은 유의하지 않았지만, 중성지방(t=2.49, p=.02)은 유의하게 나타나 부분적으로 지지되었다.

4. 제 4 가설. " TTM 을 이용한 운동행위 변화단계별 중재프로그램에 참여한 실험군은 프로그램 참여 전보다 참여 후에 운동능력이 더 증가할 것이다. " 에서, 부가설 1. "TTM 을 이용한 운동행위 변화단계별 중재프로그램에 참여한 실험군은 프로그램 참여 전보다 참여 후에 최대산소섭취량이 더 증가할 것이다"

부가설 2. "TTM 을 이용한 운동행위 변화단계별 중재프로그램에 참여한 실험군은 프로그램 참여 전보다 참여 후에 무산소 역치가 더 증가할 것이다. " 는 실험군에서 프로그램 제공 전-후 최대 산소 섭취량(Z=-3.21, p=.00)과 무산소 역치(Z=-3.52, p=.00)가 모두 유의한 차이를 나타내어 지지되었다.

이상의 결과를 종합해 볼 때 TTM을 이용한 운동행위 변화단계별 중재프로그램을 제공받은 군에서 운동행위 변화단계가 더 이동되고, 신체 활동량이 더 증가되었으며, 당 대사가 모두 개선되었고 지질대사가 부분적으로 개선되었으며, 운동능력이 증가하였음을 알 수

있었다. 따라서 본 연구에서 개발된 중재프로그램은 제 2 형 당뇨병 환자의 운동을 위한 효과적인 중재방법으로 실무에 적용가능 하다고 생각된다.

[영문]

The purposes of this study were to validate Transtheoretical Model (TTM), develop and evaluate an exercise intervention program based on a stage of exercise using TTM in type 2 diabetes mellitus (DM) patients.

The study method depending on the purpose of study were as follows.

The first was a survey for TTM validation in 100 type 2 DM patients at out-patients clinic of Y medical center from April 10, 2000 to October 30, 2000. The Instruments used in first purpose were stage of change scale developed by Reed(1994), process of change scale developed by Nigg et al.(1999), and decisional balance and self-efficacy scale developed by Marcus et al.(1992a, 1992b). The data were analyzed by SPSS/WIN 10.0 using descriptive statistics, ANOVA, scheffe test, logistic regression and Cronbach''s alpha.

The second was the development of an exercise intervention program based on a stage of exercise using TTM through methodological research design.

The third design was to investigate the effect of exercise intervention program in terms of enhancement in a stage of exercise, physical activities, metabolism and exercise capability using non-synchronized, non-equivalent pre-post design with a

control group. Experimental group was 22 and control group was 23 based on Cohen''s method in 45 type 2 DM patients at out-patients clinic of Y medical center from November 1, 2000 to June 13, 2001.

The Instruments used in third purpose were stage of change scale developed by Houde & Melillo(2000) and physical activities scale developed by Burns(1996). Metabolism was indirectly collected through out-patient charts and exercise capability was directly measured by sub-maximal exercise stress tests. The data

were analyzed by SPSS/WIN 10.0 using descriptive statistics, chi-square test, t-test, paired t-test, Wilcoxon signed ranks test and Cronbach''s alpha.

The results are summarized as follows:

1. The subjects were divided into five stages of exercise behavior; 15.0% in pre-contemplation stage, 33.0% in contemplation stage, 17.0% in preparation stage, 16.0% in action stage and 19.0% in maintenance stage. The subjects in pre-contemplation stage used all processes of change in the least. "Dramatic relief", "Environmental reevaluation" and "Self reevaluation" were identified as main processes of change in contemplation stage. "Consciousness raising", "Dramatic

relief" were used higher than average in preparation stage. "Helping relationships", "Consciousness raising", "Environmental reevaluation", "Self reevaluation", "Social liberation", "Counter conditioning", "Reinforcement management", "Self liberation" and "Stimulus control" were used higher than average in action stage. The subjects in maintenance stage used all process of change the

highest except "Dramatic relief"and "Helping relationships". "Cons" score of decisional balance was the highest in pre-contemplation stage, "Pros" score was the highest in action stage and "Self-efficacy" score was the highest in maintenance

stage.

2. The exercise intervention program based on a stage of exercise using TTM consists of theoretical background and goal of program, the assessment tool for stage of change, exercise intervention program based on a stage of exercise in detail and glossary.

3. The effects of exercise intervention program based on a stage of exercise using TTM are summarized as follows.

1) Hypothesis 1 that "Type 2 DM patients who participate in an exercise intervention program based on a stage of exercise using TTM will show positively forward direction on a stage of exercise than non-exercise group." was supported (t=-3.53, p=.00).

2) Hypothesis 2 that "Type 2 DM patients who participate in an exercise intervention program based on a stage of exercise using TTM will show higher physical activities than non-exercise group." was supported (t=-5.38, p=.00).

3) In Hypothesis 3 that "Type 2 DM patients who participate in an exercise intervention program based on a stage of exercise using TTM will show higher metabolism than non-exercise group.",

(1) Papa-hypothesis 1 that "Type 2 DM patients who participate in an exercise intervention program based on a stage of exercise using TTM will show higher glucose metabolism than non-exercise group." was supported(FBS: t=2.26, P=.03, pc 2hrs glucose: t=2.60, p=.01, HbA1C: t=2.44, p=.02).

(2) Papa-hypothesis 2 that "Type 2 DM patients who participate in an exercise intervention program based on a stage of exercise using TTM will show higher lipid metabolism than non-exercise group." was partly supported(TC: t=1.62, P=.11, HDL cholesterol: t=-1.31, p=.20, TG: t=2.49, p=.02).

4) In hypothesis 4 that "Type 2 DM patients who participate in an exercise intervention program based on a stage of exercise using TTM will show higher exercise capability than non-exercise group.",

(1) Papa-hypothesis 1 that "Type 2 DM patients who participate in an exercise intervention program based on a stage of exercise using TTM will show higher maximun oxygen uptake (VO2max) than non-exercise group." was supported(Z=-3.21, p=.00).

(2) Papa-hypothesis 2 that "Type 2 DM patients who participate in an exercise intervention program based on a stage of exercise using TTM will show higher anaerobic threshold(AT) than non-exercise group." was supported(Z=-3.52, p=.00).

In conclusion, this study demonstrates that this program is very effective in maintaining and promoting health in type 2 DM patients by facilitating and encouraging them to stick to a prescribed exercise program.