실신을 주소로 한 환자의 원인질환 분석연구

Abstract

[한글]실신은 비교적 흔한 증상으로 일시적으로 의식상태가 정지되고 짧은 시간 후 자발적으로 회복된다. 응급실내원환자와 입원환자의 상당수는 실신과 연관되어 있다고 보고된다. 실신은 다양한 원인질환에 의해 발생한다. 일과성의 기립성 저혈압에서부터 심정지(cardiac arrest)와 같은 심각한 심장질환까지 다양한 질병이 실신으로 나타날 수가 있다. 그러나 원인 질환의 규명은 중요하면서도 어려워 여러 검사를 시행하여도 알 수 없는 경우가 많다. 따라서 실신의 효과적인 진단은 재발의 방지, 치료 및 예후의 예측의 전제조건이며 제한된 의료자원의 효율적인 활용과도 맞닿아 있다. 이를 위해서는 실신환자를 대상으로 한 실신의 임상양상 파악과 여러 가지 실신진단을 위한 검사들의 효율성에 관한 연구가 필요하다. 그러나 실신의 임상양상, 원인질환별 분포에 관한 보고는 소수의 외국보고 외에 국내보고는 없는 실정이며 검사방법의 효율성에 관한 연구는 기립경사검사 등에서 일부 제한적으로만 보고되어 있다.

실신의 진단을 위한 병력청취와 신체검진의 중요성은 다른 질환에서와 마찬가지로 매우 중요하며 특히 실신의 경우 이를 통해 확진이 이루어지고 바로 치료로 연결되기도 한다. 이를 위해서는 실신의 원인과 각각의 임상적 특징에 대한 진찰자의 이해가 선행되어야 하며 이는 곧 실신의 원인별 분포에 관한 정보 및 각각의 임상발현양상에 대한 정보를 의미한다.

이에 연구자는 연세의료원 세브란스 병원에 내원한 환자를 대상으로 입원 및 외래기록을 분석하여 다음과 같은 결과를 얻었다.

1. 대상 환자 121명의 성별 분포는 남자가 65명, 여자가 56명이었으며 내원시의 평균연령은 36.0± 14.7세였다.

2. 첫 실신을 경험한 평균연령은 21.7±20.6세였으며 의식소실 동안은 58명에서 기록되어 1분 미만이 32명으로 가장 많았다. 실신 당시의 상황은 서있는 상태가 53명(43.8%)으로 가장 많았다. 실신 시 전구증상으로 62명(51.2%)에서 어지러움을 호소하였다.

3. 65명(53.7%)에서 실신의 재발을 경험하였다. 재발까지의 평균기간은 5.7±8.4개월이었으며 재발한 경우 평균횟수는 4.1±9.2회였다.

4. 첫 실신 후 내원까지의 시간은 평균 31.7개월이었으며 재발이 있었던 경우는 평균 62.6개월, 재발이 없었던 경우는 평균 1.4개월이었다.

5. 첫 내원 시 74명(61.2%)에서 병력청취와 신체검진만으로 추정진단이 이루어졌다. 추정진단은 신경심장성 실신이 62명(49.6%)으로 가장 많았으며 상황성실신이 15명(12.4%), 심장성실신이 16명(13.2%), 기립성저혈압이 6명(5.0%), 신경혈관성실신이 3명(2.5%), 과호흡증후군이 2명(1.7%)이었다. 18명(14.9%)에서는 원인미상이었다.

6. 추가적인 검사는 기립경사검사가 67회로 가장 많이 실시되어 51명에서 진단에 결정적인 도움이 되었다. 그 외 활동심전도(31예), 심초음파검사(33예), 운동부하검사(25예) 등이 실시되었다. 활동심전도에서는 6명에서 부정맥과 동반되는 증상이 발견되어 진단에 결정적인 도움이 되었다. 심초음파검사, 운동부하검사 등은 선택적으로 실신 진단의 보조적인 목적에서 시행되었다.

7. 최종진단은 신경심장성 실신이 60명(49.6%)으로 가장 많았다. 상황성 실신으로 진단 받은 15명은 실신시의 상황에 대한 병력청취만으로 진단이 이루어졌다. 심장성 실신은 12명(9.9%)으로 torsades de pointes 1명을 포함한 심실빈맥 5명, 심방조동의 1:1 방실전도 1명, 심방세동과 동반된 Wolff-Parkinson-White 증후군 1명, 동기능부전 증후군 2명, 완전방실차단 1명이었다. 기립성저혈압은 8명이었으며 빈혈, 과호흡증후군, 간질발작이 각각 2명씩 있었으며 신경혈관성 실신이 1명 있었다. 19명(15.7%)에서는 원인불명이었다. 최초의 추정진단과 최종진단과의 일치도는 121명 중 72명(59.5%)에서 일치하였다.

8. 임상경과의 추적결과 평균 37.7개월 관찰기간 동안 91명의 추적 가능한 환자 중 8명(8.8%)에서 실신의 재발이 있었다. 추적기간동안 2명(2.2%)이 사망하였는데 자의로 치료를 중단한 torsades de pointes 환자 1명이 급사하였으며 원인 미상의 실신환자 1명이 교통사고로 사망하였다. 원인 미상의 환자에서 급사는 없었다.

결론적으로 연구대상의 많은 부분은 신경심장성 실신과 상황성 실신이 차지하고 있었으며 이 경우 정밀한 병력청취와 신체검진 그리고 안정시 심전도만으로 대부분 진단이 가능하였다. 다양한 추가적인 검사는 일괄적으로 시행하기보다는 선택적으로 사용하여 임상에 도움을 얻었다. 실신의 진단에 있어 병력청취와 신체검진 그리고 심전도 이외의 검사를 행함에 있어서는 보다 합리적이고 제한적인 선택이 진단의 효율성을 높이는데 기여할 것이다.

[영문]Syncope is a common presentation among cardiac patients visiting hospital. The underlying disease of syncope is diverse ranging from the relatively simple orthostatic hypotension to the cardiac arrest. However the diagnostic approach is complicated by its diversity of etiology and the lack of single most efficient tool of diagnosis. An algorithmic approach was proposed by the American College of Physician. The algorithmic approach seemed not to be well followed in the clinical field and the algorithm was based upon the studies which represent the specific society or country including the availability and the cost of diagnostic tests.

To get the database of the clinical presentations, underlying diseases of syncope, and the efficacy of tests for its diagnosis, patients who presented with a history of previous syncope at the Yonsei cardiovascular hospital, Yonsei Medical Center were retrospectively reviewed.

1. There were 65 men and 56 women(total 121 patients) with mean age 36.0±14.7 years. They were 21.7±20.6 years old at the time of the first attack of syncope. Syncope developed while standing in most cases(43.8%), and the dizziness was most frequently experienced prodromal symptom(51.2%).

2. The syncope recurred in 65 patients(53.7%) before the first visit. The interval between the first and the second attack was 5.7±8.4 months and the number of attacks was 4.1±9.2.

3. The mean interval from the attack to the first visit was 62.6months for the patients with recurrences and 1.4 month for the patients without recurrence.

4. It was possible to make a tentative diagnosis in 74 patients(61.2%) after history-taking and physical examination. The neurocardiogenic syncope was the most frequent one(61, 50.4%). In 18(14.9%) patients, the etiology was unclear after the initial evaluation.

5. The head-up tilt table test(HUT) was most frequently used(67 cases) with positive results in 51 cases. Other tests showed poor diagnostic yield.

7. The neurocardiogenic syncope was most frequent diagnosis in 60 patients(49.6%), followed by situational(neural non-cardiogenic) syncope in 15 patients. The cardiogenic syncopes include 14 patients; ventricular tachycardia in 5 patients, torsades de pointes in 1, atrial flutter with 1: 1 conduction, W-P-W syndrome with atrial fibrillation in 1, sick sinus syndrome in 2, complete atrioventricular block in 1, aortic stenosis in 2. The diagnosis was unclear for 19 patients after the investigation. Other diagnoses were orthostatic hypotension(8), anemia(2), hyperventilation syndrome(2), seizure(1), and neurovascular syncope(1). The final diagnosis was coincident with the initial impression in 72 patients(59.5%).

8. Recurrence of the syncope has occurred in 8 patients(8/93, 8.6%) during 37.7 ± 13.4 months of follow up period. Two patients died during follow up. One who had torsades de pointes due to hypomagnesemia was noncompliant to medication and the other died due to car accident. There were no mortality among 19 patients who had unknown etiology of syncope without structural heart abnormalities.

In conclusion, the most large part of the patients who presented with syncope was diagnosed as a neurocardiogenic or a situational syncope. And the detailed history taking and the physical examinations with a resting electrocardiogram were very useful tools to diagnose them. It seemed that the further investigating tests should be thoughtfully performed in selected patients to maximize the efficiency and the efficacy of the test.