관동맥 중재적 시술 환자군에서 스텐트삽입술 도입 전후 임상 결과 비교

Abstract

[한글]스텐트삽입술은 관동맥 협착질환에서 최근 들어 널리 사용되는 중재적 시술 방법으로 기존의 풍선 혈관성형술에 비해 넓은 내경의 확보가 가능하고 동맥 박리의 치료 및 재협착률도 낮출 수 있는 장점이 있고 급성 및 아급성 혈전의 형성과 시술이 어려운 단점 등도 알려져 있으나 스텐트 도입 전후의 사건, 사망률의 변화와 임상적, 혈관 조영술적 결과의 차이등에 대한 포괄적 분석은 아직 미비한 실정이다.

이에 본 연구자는 스텐트삽입술의 도입 전후 환자군을 비교하기 위하여 스텐트삽입술이 본격적으로 시행되기 전인 1991년과 1992년에 풍선 혈관성형술로만 시술을 받은 환자군(풍선군)과 스텐트삽입술이 본격적으로 시행된 1998년 스텐트삽입술을 시행 받은 환자군(스텐트군)으로 나누어 시대적인 차이가 있는 이 두 환자군의 임상적 결과와 1년간의 MACE (major adverse cardiac events) 차이를 각각 후향적으로 조사하여 비교 분석 하였다.

1. 전체 대상환자는 614명 (풍선군: 294예, 스텐트군: 320예)이었고, 스텐트군에서 당뇨(25.6% vs. 17.3%, p<0.05), 고지혈증(28.1% vs. 19.7%, p<0.05), 관동맥 질환의 가족력(15.8% vs. 4.0%, p<0.05)과 급성 심근경색(43.0% vs. 34.5%, p<0.05)의 빈도가 더 높았고 다른 위험인자나 성별, 연령, 고혈압, 좌심실 구혈률의 차이는 없었다.

2. 관동맥 조영술 소견상 스텐트군에서 다혈관 질환 중 3 vessel disease(18.6% vs 9.7%, p<0.05)와 ACC/AHA 분류 중에 복합 병변인 type B2, type C가 많았다(78.2% vs 46.9%, p<0.05). 시술 후 평균 잔여 협착은 스텐트군이 풍선군보다 적었고(4.0%±6.0 vs 19.4%±10.0, p<0.05) 평균 혈관의 직경, 협착 정도, 시술 후 재관류되지 않은 혈관의 수, 병변 부위의 차이는 없었다. 시술 후 약물의 사용에선 스텐트군에서 베타 차단제(65.1% vs 24.3%), 안지오텐신 변환 효소 억제재(43.5% vs 14.5%), 항혈소판제재(95.1% vs 3.7%)의 사용이 유의하게 많았다(p<0.05).

3. 두 환자군의 시술 후 추적 관찰 결과는 입원 중 MACE의 빈도는 큰 차이를 보이지 않았고 이후 1개월, 6개월, 12개월 심혈관 무사건생존률이 스텐트군에서 통계적으로 유의하게 더 높았다(1개월: 97.0% vs 93.9%, 6개월: 89.6% vs 82.3%, 12개월: 83.7% vs 77.2%, p=0.03). Cox regression model을 이용한 무사건생존률도 스텐트군이 더 높았다(1개월: 98.2% vs 92.3%, 6개월: 93.0% vs 80.5%, 12개월: 89.0% vs 73.4%).

4. MACE 발생과 연관된 주된 위험 인자들은 두 군을 합해서 분석하면 ACC/AHA 분류(odds ratio[OR]=3.0, 95% confidence interval[CI] 1.7 - 5.3, p=0.0001)와 스텐트삽입술(OR=2.3, 95% CI 1.4 ? 3.9, p=0.0008)이였다. 풍선군에선 ACC/AHA 분류의 복합 병변(OR=2.50, 95% CI 1.4 - 4.4)이었고 급성 심근 경색을 제외한 분석에서도 마찬가지의 결과를 보였다(OR=2.42, 95% CI 1.20 - 4.91). 스텐트군에서는 고혈압(OR=2.7, 95% CI 1.3 - 5.6)이 주 위험 인자 였고, 급성 심근 경색을 제외한 분석에선 당뇨(OR=4.8, 95% CI 1.6 - 14.2), 고혈압(OR=4.4, 95% CI 1.2 - 15.7)이 주된 위험 인자였다.

5. ACC/AHA 병변 분류에 따른 두 시술군의 심혈관 무사건생존률을 비교하면 단순 병변일 때는 두 군간의 유의한 차이를 보이지 않았고 복합 병변의 경우에는 스텐트군의 심혈관 무사건생존률이 1개월 96.6%, 6개월 87.8%, 12개월 81.2%로 풍선군(1개월: 91.0%, 6개월: 74.5%, 12개월: 68.0%)과 비교할 때 훨씬 더 높은 무사건생존률을 보였다(p=0.0024).

이상의 결과들로 스텐트삽입술이 본격적으로 시행 되면서 MACE의 발생 빈도가 이전의 풍선 혈관성형술로만 시술 받았던 환자군보다 낮은 경향을 보였고 이러한 낮은 MACE 빈도는 스텐트삽입술 자체의 도입이 많은 영향을 주었음을 알게 되었고 복합 병변의 경우에도 유용하게 사용될 수 있다는 결과를 얻었다. 풍선 혈관성형술을 받은 환자 중 복합 병변의 경우와 스텐트삽입술을 시행 받은 환자 중 고혈압이나 당뇨를 가진 환자들의 경우는 보다 철저한 생활방식의 변화와 함께 추적 관찰 시 이들 고 위험 인자들을 중심으로 하는 집중 관리가 필요할 것으로 생각된다. 향후 전향적 분석을 통하여 시술 방법 및 고 위험 인자들을 중심으로 하는 재분석작업이 필요할 것으로 생각된다.

[영문]Since the first stents were implanted in patients with ischemic heart diseases in 1986, several studies have demonstrated improved outcomes with stents over balloon angioplasty. The purpose of this study was to compare clinical outcomes between balloon angioplasty group(balloon group)and stent implantation group(stent group), and to analyze the risk factors for major adverse cardiac events (MACE).

Clinical outcomes for 294 patients with ischemic heart diseases who underwent balloon angioplasty alone in 1991 and 1992, were compared with those for 320 patients who underwent stent implantation in 1998. Duration of follow-up was 12 months and MACE such as death, myocardial infarction, coronary artery bypass graft, and target and non-target vessel revascularization were recorded retrospectively.

There were more patients with diabetes (25.6% vs 17.3%, p<0.05), familial history of coronary arterial diseases(15.8% vs 4.0%, p<0.05), and hyperlipidemia (28.1% vs 19.7%, p<0.05) in the stent group, and more patients using ACE inhibitors (43.5% vs 14.5%, p<0.05), beta-blockades (65.1% vs 24.3%, p<0.05), and anti-platelet agents(95.1% vs 3.1%, p<0.05) in the stent group. There was no difference in other risk factors and LVEF(left ventricular ejection fraction). The stent group had significantly more 3 vessel diseases (18.6% vs 9.7%, p<0.05) and more complex lesion morphology, such as AHA/ACC type B2 or C (78.2% vs 46.9%, p<0.05). MACE rates during hospitalization were similar for both groups (2.8% vs 4.0%, p=0.24). The cardiac event-free survival rates in the stent group at 1, 6, and 12 months were significantly higher than that in the balloon group (1 month: 97.0% vs 93.9%, 6 months: 89.6% vs 82.3%, 12 months: 83.7% vs 77.2%, p=0.03). With using Cox proportional-hazard model, the stent group had significantly higher cardiac event-free survival rates (1 month: 98.2% vs 92.3%, 6 months: 93.0% vs 80.5%, 12 months: 89.0% vs. 73.4%). Including all the patients in both groups, the main risk factors were lesion morphology (odds ratio[OR]=3.0, 95% confidence interval[CI] 1.7 ? 5.3) and coronary stenting (OR=2.3, 95% CI 1.4 ? 3.7). The MACE was highly associated with lesion morphology in the balloon group (OR=2.50, 95% CI 1.4 - 4.4) and, hypertension in the stent group(OR=2.7, 95% CI 1.3 - 5.6). Excluding acute myocardial infarction in the stent group, the risk factors for MACE were diabetes (OR=4.8, 95% CI 1.6 - 14.2) and hypertension (OR=4.4, 95% CI 1.2 - 15.7). In simple coronary lesions, there was no difference in cardiac event-free survival rates between both groups. The stent group had significantly higher cardiac event-free survival rates in complex lesions (1 month: 96.6% vs 91.0%, 6 months: 87.8% vs 74.5%, 12 months: 81.2% vs 68.0%, p=0.002).

In conclusion, compared with balloon angioplasty in the early 1990s, stent implantation in 1998 was associated with significantly lower MACE rates and higher early and late cardiac event-free survival rates. When analyzing the risk factors associated with MACE respectively, main risk factors were complex lesion morphology (type B2 or type C) in the balloon angioplasty group and hypertension in the stent group. Further studies will be necessary to clarify the beneficial effects of coronary implantation and the role of risk factors for MACE.

Key Words: Balloon angioplasty, Stent implantation, Major adverse cardiac event (MACE), Cardiac event-free survival rates