지속적 외래 복막투석 환자에서 복막의 이동 특성에 따른 영양상태의 비교

Abstract

[한글]

말기 신부전증으로 지속성 외래 복막투석을 시행받고 있는 환자에서 단백질과 열량의 결핍으로 인한 영양실조는 흔히 관찰되며 이는 말기 신부전증 환자들의 이환율 및 사망률의 증가와 밀접한 관련이 있는 것으로 알려져 있다. 이러한 영양실조의 원인은 명확하게 알려져 있지는 않으나 부적절한 투석에 의한 요독증상 및 투석액을 통한 당분의 흡수 등으로 인한 식욕의 저하, 동반되는 질환과 감염 등에 의한 이화작용, 투석액을 통한 단백질과 아미노산의 소실 등에 기인하는 것으로 이야기되어지고 있다. 복막을 통한 단백질의 소실은 1일에 5-2Ogm 정도로, 많은 연구 결과에 의하면 투석액을 통한 단백질의 소실과 혈청알부민 농도와는 의의있는 상관관계가 있는 것으로 보고되어지고 있으며, 혈청알부민은 말기 신부전으로 투석치료를 받고 있는 환자들의 영양상태를 반영하는 지표들 중 이들의 이환율과 사망률에 영향을 미치는 가장 중요한 예측 인자로 알려져 있다.

지속성 외래 복막투석 치료를 받고 있는 말기 신부전증 환자들의 복막의 이동 특성은 표준 복막 평형 검사에 의해 4군으로 나누어지며, 이들 중 high transporter의 혈중 알부민 농도가 다른 군에 비해 낮은 것으로 알려져 있는데, 이는 high transporter에서 부적절한 한외여과의 결과로 인한 체액의 과부하와 복막을 통한 투석액 내로의 알부민 소실이 증가되어 초래될 수 있다. 따라서 복막의 이동 특성과 영양실조 발생과의 관계를 규명하기 위해서는 혈청 알부민 농도 이외에 영양상태를 반영하는 다른 지표들을 포함하여 평가하는 것이 중요하다 할 수 있다.

이에 본 연구자는 저분자량 용질에 대한 복막의 투과성이 높은 환자들에서 단백질-열량 영양실조의 위험이 증가하는 지를 알아보기 위하여 말기 신부전으로 진단받고 복막투석을 시작한 지 24개월이상 경과된 임상적으로 안정된 115명을 대상으로 1996년 10월부터 1997년 4월까지 표준 복막 평형 검사를 시행하여 이에 의해 복막의 이동 특성을 high, high average, low average, low로 분류하고, 4군의 임상상, 혈청 생화학 검사, 요소 동력학 모형의 지표, 인체 계측치 등을 측정하여 다음과 같은 결과를 얻었다.

1. 총 대상 환자는 115명으로 대상 환자의 평균 연령은 50.1±11.6세, 남녀비는 1.2:1이었다. 평균 복막투석 기간은 57.5±27.8개월이었고, 말기 신부전증의 원인 질환은 미상이 35명, 만성 사구체신염이 32명, 그리고 고혈압이 24명이었다.

2. 대상 환자의 혈중 요소질소는 54.5±13.1mg/dL, 크레아티닌은 12.3±3.Omg/dL, 총 단백질은 6.7±0.8g/dL, 알부민은 3.8±0.5g/dL, 그리고 IGF-1은 211.1±144.8ng/mL이었다.

3. 대상 환자의 평균 체중은 59.2±8.9kg, 이상체중에 대한 체중비(%IBW)는104.7±15.6%, 그리고 주관적 영양상태 평가에서 정상 영양상태의 환자는 67.8%이었다.

4. 표준 복막 평형 검사에 의해 복막의 이동 특성을 4군(I: high, Ⅱ: high average, Ⅲ: low average, Ⅳ: low)으로 분류하였을 해(low는 4시간 D/P Cr의 범위를 0.35-0.50, low average는 0.51-0.65, high average는 0.66-0.81, 그리고 high는 0.82-1.03인 경우로

정의), 각 군 사이에 환자의 나이, 성별, 복막 투석의 기간, 복막염 발생률 및 SGA 등의 임상적 특성에는 유의한 차이가 없었다.

5. 혈청 총 단백질온 Ⅳ군에서 7.2±0.6g/dL로 Ⅰ군의 6.4±0.5g/dL 및 Ⅱ군의 6.5±0.7g/dL에 비해 의의있게 높았으며(p<0.05), 혈청 알부민도 Ⅳ군에서 4.2±0.5g/dL로 Ⅰ군의 3.5±0.4g/dL 및 Ⅱ군의 3.7±0.5g/dL에 비해 통계학적으로 유의하게 높았다(p<0.05).

IGF-1은 Ⅰ군에서 150.5±86.2ng/ml로 Ⅳ군의 310.3±162.1ng/ml에 비해 의의있게 낮았으며(p<0.05), 혈청 요소질소는 Ⅰ군이 45.4±13.1mg/dL로 Ⅱ군의 56.9±12.2mg/dL 및 Ⅳ군의 61.6±18.Omg/dL에 비해 유의하게 낮았다(p<0.05). 크레아티닌도 Ⅰ군이 10.1±2.Omg/dL로 Ⅲ군의 12.6±3.2mg/dL 및 Ⅳ군의 14.7±2.7mg/dL에 비해 의의있게 낮았다(p<0.05), 혈청 인 및 요산도 각각 Ⅰ군에서 Ⅲ군 및 Ⅳ군에 비해 유의하게 낮았으며(p<0.01), Ⅱ군도 Ⅳ군에 비해 의의있게 낮았다.

6. 일일 투석액 내로의 단백질 및 알부민 소실량은 Ⅰ군에서 각각 8095.1±1847.6mg, 4187.8±1233.Omg, 그리고 Ⅱ군에서 각각 7892.4±2053.5mg, 3951.0±965.8mg로 Ⅳ군의 5072.4±1851.4mg, 2758.4±988.8mg에 비해 의의있게 높았다(p<0.05). 4시간 D/P Cr ratio는 모든 군 간에 통계적으로 의의있는 차이를 보였으며(p<0.05), SCCr은 Ⅰ군과 Ⅱ군에서 Ⅲ군과 Ⅳ군에 비해 유의하게 높았다(p<0.01). Ⅱ군도 Ⅲ군 및 Ⅳ군에 비해 통계적으로 의의있는 차이를 보였다(p<0.01). 그러나 Kt/Vurea, RRF 및 NPCR, 일일 단백질 및 열량 섭취량은 4군 사이에 의의있는 통계학적인 차이를 보이지 않았다.

7. 신장, 체중, arm muscle area, midarm circumference, triceps skinfold thickness, biceps skinfold thickness, body mass index 등의 인체 계측치와 인체 계측법, 임피던스 측정법 및 요소 동력학 모형을 이용하여 측정한 제지방 무게 등의 지표는 4군 사이에 통계적으로 의의있는 차이가 없었다.

이상의 결과로 지속성 외래 복막투석을 시행받고 있는 환자 중 high transport 군에서는 적절한 투석을 유지함에도 불구하고 혈청 알부민과 크레아티닌 및IGF-1 등의 영양상태를 반영하는 혈청 생화학적 지표는 의의있게 감소되어 있었으나, 주관적 영양상태 평가

및 인체 계측치 등으로 평가된 영양상태에는 차이가 없었다. 향후 이들을 대상으로 장기적인 이환율과 사망률을 포함한 임상지표들의 비교 관찰이 필요할 것으로 사료된다.

[영문]

Protein-calorie malnutrition is common in CAPD patients and is associated with increase in morbidity and mortality in CAPD patients. There are many causes of malnutrition in CAPD patients, and it is well known that a large amount of protein losses through peritoneal membrane is one of them. To investigate the effect of the peritoneal membrane transport characteristics on the nutritional status in long-term CAPD patients, we conducted a cross-sectional study on clinically stable 115 patients(63 males and 52 females) who have been on CAPD for more than 2 years, and assessed nutritional status by subjective global assessment(SGA), biochemical, anthropometric and urea kinetic parameters. Patients were divided into 4 groups according to the results of standard peritoneal equilibration test(PET). The results were as follows:

1. The patients were divided into 4 groups according to the PET results: high transporter(n=16, 14%), high average transporter(n=38, 33%), low average transporter(n=50, 43%), and low transporter(n=11, 10%).

2. The mean age of the patients was 50.1±11.6 years(range, 19-75) with sex ratio(M:F) 1.2:1 and mean duration of dialysis was 57.5±27.8 months(range, 24-135). The mean body weight(Bwt) was 59.2±8.9kg, percent ideal body weight(%IBW) was 104.7±15.6%, %lean body mass(LBM)/Bwt was 82.1±11.1%, and malnourished patients by subjective global assessment(SGA) were 32.2%(38/115).

3. The mean BUN, creatinine, total protein, and albumin level of the patients were 54.5± 13.1mg/dL, 12.3±3.Omg/dL, 6,7±0.8g/dL, and 3.8±0.6g/dL, respectively.

4. There were no significant differences in age, sex ratio, CAPD duration, peritonitis rate, %LBM/Bwt, and SGA among the 4 groups.

5. Total protein(g/dL) and albumin(g/dL) levels in high transporters were 6.4±0.5, 3.5±0.4, respectively, and they were significantly lower than those of low transporters(7.2±0.6, 4.2±0.5)(p<0.05).

6. 24 hour dialysate protein(g/day) and albumin(g/day) losses were significantly higher in high transporters(8.10±1.85, 4.19±1.23) compared to those of low transporters(5.07±1.85, 2.78±0.99)(p<0.05).

7. The level of IGF-1(ng/mL) was significantly lower in high

transporters(150.5±86.2) compared to that of low transporters(310.3±162.1)(p<0.05).

8. The level of BUN(mg/dL), Cr(mg/dL) were also lower in high

transporters(45.4±13.1, 10.1±2.0) than those of low transporters(61.6±18, 14.7±2.7), but there were no significant differences in Hct, total cholesterol, prealbumin, and transferrin among the 4 groups.

9. There were no statistically significant differences in Kt/Vurea, RRF, NPCR, dietary calorie and protein intakes among the 4 groups.

10. Anthrometric parameters such as TSF, BSF, MAC and LBM measured by three different methods(LBMCr, LBMimp, LBManthro) didn't show any significant differences among the 4 groups.

In conclusion, increased peritoneal permeability does not adversely affect SGA and anthropometric status of long-term CAPD patients, although it is associated with lower serum albumin, creatinine, and IGF-1 level. Clinical significance of these findings remains to be elucidated.