갑상선 유두암 환자에서 국소 림프절 재발

Abstract

[한글]갑상선 분화암은 최선의 치료에도 불구하고 8~23%의 재발을 경험한다고 보고하고 있다. 이 중 80~90%가 국소 재발 형태로 나타난다. 최근 일반적으로 경부 림프절 침범은 전체 생존율에 영향을 주지 않지만 국소 재발에서 나쁜 예후, 높은 합병증과 사망률로 인해 환자 삶의 질에 악영향을 미친다고 보고하고 있다.본 연구는 갑상선 유두암으로 일차 수술을 시행한 환자 중 국소 림프절 재발로 수술을 시행한 환자에서 재발 기간, 진단 및 특징, 재발 림프절의 분포, 치료 등을 분석하여, 재발을 줄일 수 있는 방법과 재발에 미치는 예후 인자 등을 알아보기 위해 연구하고자 한다. 1994년 1월부터 2008년 12월까지 연세대학교 원주의과대학 원주기독병원 외과학 교실에서 갑상선 유두암으로 진단을 받고 일차 수술을 시행한 환자 중 국소 림프절 재발로 수술을 시행한 23명을 대상으로 후향적 연구를 진행하였다. 갑상선 유두암으로 일차 수술 후 경부 림프절 전이로 재수술을 시행한 환자는 총 23명이었다. 남자는 8(35%)명, 여자는 15(65%)명이었고, 평균 연령은 48.0(26~70)세였으며, 45세 이상이 15(65%)명, 45세 미만이 8(35%)명이었다. 일차 수술 시 임상병리학적 특징으로 종양의 크기는 평균 2.56cm이었으며, 갑상선 피막을 침범한 경우는 21(91.3%)예였으며, 갑상선 주위 조직으로의 침범은 15(65.2%)예에서 관찰되었다. 림프절 전이가 있었던 경우는 17(73.8%)예로 중앙 경부 림프절 전이가 14예, 측경부 림프절 전이가 3예였다. 분화 갑상선 암의 예후 예측인자인 MACIS score는 평균 5.67(4.55~7.8)이었다. 재발에 영향을 주는 위험 인자로 단변량 분석상 남성 (p=0.007), 2cm 이상 종양의 크기 (p<0.001), 피막 침범 (p<0.001), 갑상선 주위 조직 침범 (p=0.006), 림프절 전이 (p=0.011), 높은 MACIS score (p=0.046)인 경우 통계학적으로 의미 있게 나왔으며, 다변량 분석상 2cm 이상 종양의 크기 (p=0.035), 갑상선 피막 침범 (p<0.001)이 95% 신뢰구간에서 재발과 관련된 독립적인 인자로 의미가 있었다. 첫 수술 후부터 재발까지의 무병 기간은 평균 65.2(3-184)개월이었다. 재발 수술은 선택적 경부 림프절 절제술을 시행 받은 환자가 17(74%)예였으며, 6(36%)예에서는 변형 광범위 림프절 절제술을 시행 받았다. 재발 수술 후 합병증은 총 3예에서 발생했으며, 유미루 2예, 유미흉 1예였다. 23명의 림프절 재발 환자 중 4(17.3%)명에서 중앙 경부 림프절에 재발했으며, 19(82.7%)명에서는 측경부 림프절에 재발이 발생하였다. 측경부 림프절 재발 중 단일 레벨을 침범한 경우가 11예였으며, 가장 많은 양성율을 보이는 구역은 Level III, II 순으로 나타났다. 8(34.7%)예에서 2차 재발이 있었으며, 6예가 측경부 림프절 전이, 2예에서 측경부 림프절 전이와 폐 및 뼈 전이가 동반되었다. 갑상선 암으로 사망한 예는 없었다. 갑상선 유두암의 국소 림프절 재발은 약 20%에서 발생하며 재발 수술 후에도 다시 재발하는 빈도가 높고, 원격 전이로 발전할 가능성이 높기 때문에 고위험군 특히 큰 종양의 크기, 갑상선 피막 침범이 있는 군에서는 일차 수술 시 재발 양성률이 높은 level II, III에 대해서 광범위한 림프절 절제술이 필요하겠다. 국소 림프절 재발은 오랜 잠복기를 가지고 있어서 장시간에 걸쳐 적극적이며 주기적인 추적 검사가 필요할 것으로 생각된다.

[영문]Papillary thyroid cancer(PTC) is the most common type of thyroid cancer, representing about 75% of all thyroid malignancies. PTC shows a mild biological behavior and has an excellent prognosis. Adequate management leads to a survival rate of excess of 90%. However, cervical lymph node metastases are common in PTC and are associated with a significant probability for locoregional recurrence of the disease, even in low-risk group. Locoregional nodal recurrence is difficult to manage, required more frequent

reoperation, which affect worse quality of life. We examined frequency, pattern and management of locoregional nodal metastasis in patients who underwent primary operation due to thyroid papillary carcinoma. We reviewed a retrospective data of patients who underwent thyroidectomy from thyroid papillary carcinoma. 23 patients who underwent lymph node dissection from

lymph node recurrence were enrolled and analyzed. Out of all the patients, 8(35%) were male, and meal age was 48.0(26-70)years. Tumor characteristics present at first surgery included tumor size (median size 2.56cm), multifocal disease in 12(52.1%) patients, capsular invasion in 21(91.3%) patients,

perithyroidal invasion in 15(65.2%) patients, lymph node metastasis in 17(73.8%) patients, the MACIS score (median score 5.67, range 4.55-7.8). Using univariate analysis, male, tumor size >2cm, capsular invasion, perithyroidal invasion, lymph node metasis, MACIS score >6 were found to be significant predictor for lymph nodal recurrence. In multivariate analysis regarding recurrence, tumor size > 2cm (p=0.035) and capsular invasion

(p=<0.001) were independent significant factor. The mean time elapsed from primary operation to nodal recurrence was 65.2 months (range, 3-184 months). 17 patients underwent selective lymph node dissection, 6 patients underwent modified radical lymph node dissection. Complication were noted in three

patients with one chylothorax and two chyle leakage respectively. The prevalence and distribution of the histologically confirmed cervical lymph nodal recurrence were analysed. Out of all patients, 19(82.7%) patients presented with lateral neck node recurrence. 11 patients exhibited single level involvement. The most prevalent site of lymph nodal recurrence was level III,

followed by level II, IV. 8 patients developed second recurrence. Five underwent additional operation. Two patients developed distant metastases of lung and bone. In the group with high-risk, we recommenced complete resection of thyroid tissue and cervical lymph nodes including level II and III. Such patients should be carefully by imaging tests to monitor the appearance of novel node recurrence.