Intramuscular nerve distribution of the masseter muscle for botulinum toxin injection

Abstract

[한글]

Botulinum toxin type A (BTX)는 현재 미용성형뿐 아니라 근육긴장이상 (dystonia)이나 강직 (spasticity)의 치료 및 관자아래턱장애 (temporomandibular disorders)의 치료 등 다양한 분야에서 널리 이용되고 있다. 지금까지 이에 따른 BTX 관련 연구가 활발히 진행되어 왔으나, 실제 임상 적용 시 고려해야 할 시술 부위에 관한 연구는 부족한 실정이다. 본 연구는 깨물근신경의 분포 양상을 분석하여 정확하고 안전한 주사점을 찾아 깨물근비대 (masseteric hypertrophy) 치료 시 BTX의 효과를 최대화하는데 목적을 두었다.

모두 22쪽의 고정된 깨물근 중 12쪽을 해부하여 깨물근의 각 층 (얕은층, 중간층, 깊은층)에 분포하는 깨물근신경의 주행 양상을 관찰하였고, 나머지 10쪽은 실러염색법 (Sihler's staining)을 이용하여 근육내 신경분포 양상을 자세히 관찰하였다.

한국인 시신의 맨눈해부 결과, 깨물근신경은 깨물근의 중간층과 깊은층 (광대아래턱근) 사이를 앞아래 방향으로 주행하였다. 깨물근신경은 턱뼈패임근막 (sigmoid fascia)을 뚫고 나와 시작 지점과 근접한 위치에서 위가지와 뒤아래가지가 거의 동시에 나와 깨물근의 깊은층과 중간층에 각각 분포하였다. 좁은 간격으로 일정하게 유지되던 이러한 신경 분포 양상은 중간층의 앞모서리를 기준으로 변화하여 아래 방향으로는 2-3개의 앞아래가지가 여러 개의 가지로 나누어지며 얕은층에 분포하였고, 위가지는 뒤쪽에 비하여 넓은 간격으로 깊은층에 분포하고 그 수도 적었다. 깨물근 표본의 영역은 위와 아래, 그리고 앞, 중간, 뒤의 6부분 (Ⅰ~Ⅵ)으로 나누어 관찰하였다. 표본의 신경염색 (modified Sihler’s staining)을 통한 연구 결과, 모든 표본의 Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ 부분에서 일어나는 가지가 있었으나 깨물근 얕은층에 분포하는 관통가지는 모두 Ⅴ 또는 Ⅵ 부위로 분포하고 있었다. 깨물근신경 앞아래가지의 주행 방향이 뒤아래쪽을 향하는 경향을 보였으나, Ⅳ 부분까지 분포가 나타나는 경우는 드물었다.

효율적인 BTX 주사를 위해서는 깨물근의 얕은층에 분포하는 신경 가지의 분포 양상을 분석하여 주사점을 정해야 한다. 앞아래가지의 운동종말판 (motor end plate)이 가장 치밀하게 모여있는 지점은 Ⅴ와 Ⅵ 부분이었으나, Ⅵ 부분은 깨물근비대의 증상 발현 부위와 거리가 있으므로 임상적인 의미가 없다. Ⅳ 부분은 상대적으로 신경 분포가 적음과 동시에 귀밑샘에 의해 깨물근 뒤부분이 덮여 있는 경우가 있으므로 적절하지 않다. 따라서 본 연구의 결과를 토대로, 깨물근비대의 치료 시 가장 정확하고 안전한 주사점으로 추천할 수 있는 부분은 Ⅴ로 생각한다. 현재 임상에서 추천되고 있는 방법은 촉진을 통하여 깨물근의 앞뒤 경계를 확인하고 아래턱모서리, 그리고 입꼬리와 귀밑을 연장한 선을 연결한 사각형의 공간에 BTX를 자입하는 것이다. 깨물근의 앞뒤 경계선을 확인한 후 그 중간 지점에 BTX를 주사할 경우 보다 안전하고 효과적인 치료가 가능할 것으로 생각한다.

[영문]To verify the conventional botulinum toxin (BTX) injection technique by demonstrating the anatomic intramuscular distribution pattern of the masseteric nerve, thereby providing the efficient and safe BTX injection site to intervene the masseteric hypertrophy.

Twelve masseter muscles were dissected and observed the pattern of innervation of the masseteric nerve on each layer (superficial, middle, deep layer). We also analyzed ten muscles which stained by modified Sihler’s staining technique.

The nerve branches from the posterosuperior and the posteroinferior groups were distributed to the deep and middle layer of the masseter muscle, respectively. Among the nerve twigs originated from the anteroinferior nerve group, 2~3 nerve twigs perforated the superficial layer of the muscle. As a result of observation of stained specimens, all perforating branches innervating the superficial layer were mainly confined and distributed at the area V or VI.

2 to 4 perforating branches supplying the superficial layer of the masseter muscle. In addition, the richer arborization of the perforating masseteric nerve branches were mostly confined at the area V, approximately in accordance with the BTX injection point that has been clinically applied. Therefore, area Ⅴ is strongly recommended as an accurate and safe injection area for treatment of masseteric hypertrophy.