결장 및 직장암 수술 후 재발 및 생존율에 영향을 주는 예후인자에 관한 단일기관의 보고

Abstract

[한글]국내에서의 대장암의 발생빈도는 인구 10만 명당 남자 37.9명, 여자 28.0명으로 최근 수년간 계속 증가하여 지난 20년 동안 대장암 발생이 놀랍도록 급증하였다. 결장암 및 직장암의 치료에 있어서 수술적 치료는 가장 근본이 되나 근치적 수술 후 약 20-60%의 환자에서 재발이 발생한다. 재발의 조기발견과 치료가 환자의 예후에 결정적이며 따라서 재발과 생존율에 영향을 미치는 예후인자를 분석하는 것은 매우 중요하다 하겠다. 본 연구는 1995년 1월 부터 2006년 7월 까지 연세대학교 원주의과대학 외과학교실에서 11년간 결장암 및 직장암으로 수술을 시행한 998명의 환자를 대상으로 재발과 관련된 인자 및 생존과 관련된 인자에 대하여 후향적으로 분석하고 이를 환자 추적관찰 시 예후 인자로 사용하고자 한다. 전체 환자 중 남자는 583(58.4%)명이었고 평균연령은 61.32 ± 11.9세 였으며 879(88.1%)명이 근치적 절제가 가능하였고 77(7.7%)명이 고식적 절제를 시행하였다. 결장암이 481(48.2%)예, 직장암이 517(51.8%)예로 직장암이 더 많았으며, 근치적 절제술을 시행하였고 추적이 가능하였던 환자 중 211(24.8%)명의 환자에서 재발이 발생하였다. 재발까지의 평균기간은 22.77±22.25개월 이었다. 결장암에서는 총 397예에서 근치적 절제술이 시행되었고 재발이 90(22.6%)예에서 되었으며 그 중 국소재발이 18(4.5%)예, 전신재발 46(11.5%)예, 국소 및 전신재발 26(6.5%)예가 있었다. 직장암에서는 총 451예 중 121(26.8%)에서 재발이 발생하였으며 국소재발 24(5.3%)예, 전신재발 61(13.5%)예, 국소 및 전신재발 36(7.9%)예가 있었다. 재발에 영향을 주는 인자로 단변량 분석상 수술 전 혈청 CEA가 5 ng/ml 이상, 혈관 침윤, 림프 침윤, 신경 침윤, 측방절제연 침윤, 종양의 육안형태, 종양의 장벽 침윤 정도, 림프절 전이, TNM 병기, 직장암에서의 종양의 위치가 통계적으로 유의하게 영향을 주는 인자들로 나타났으며, 다변량 분석상 수술 전 혈청 CEA가 5 ng/ml 이상, 측방절제연 침윤, 종양의 육안형태가 궤양성, TNM 제 4병기, 중부 및 하부 직장암이 독립적인 예후인자였으며 TNM 제 2병기와 제 3병기 환자로만 대상으로 하였을 경우에는 수술 전 혈청 CEA가 5 ng/ml 이상, 측방절제연 침윤, 림프절 전이, 중부 및 하부직장암이 재발에 관하여 독립적인 예후인자였다. 전체환자의 5년 생존율은 67.3% 이었으며, 결장암과 직장암의 위치에 따른 5년 생존율은 각각 65.1%, 69.2%로 통계적으로 의미 있는 차이는 없었다. 생존율에 관한 단변량 분석상 수술의 근치도, 수술 전 혈청 CEA가 5 ng/ml 이상, 측방절제연 침윤, 혈관 침윤, 림프 침윤, 신경 침윤, 종양의 육안형태, 세포분화도, 종양의 장벽 침윤 정도, 림프절 전이, TNM 병기 제 2,3,4 병기에서 수술 후 항암화학요법 및 방사선 치료 단독 혹은 병합의 보조치료 유무가 생존율과 관계 있는 인자였다. 단변량 분석상 의미 있던 인자들을 다변량 분석을 시행하였을 때 근치적으로 절제를 시행한 경우, 수술 전 혈청 CEA 수치가 5 ng/ml 미만인 경우, 수술 후 보조치료를 시행한 경우가 의미 있게 생존율이 높았으며, 종양침윤 깊이가 T3, T4인 경우, TNM 병기가 제 3기 및 제 4기 이었던 경우가 독립적으로 생존율이 의미 있게 낮았다. TNM 병기 제 2기와 제 3기 환자를 대상으로 하였을 경우에는 수술 전 혈청 CEA 수치가 5 ng/ml 미만인 경우, 암세포의 측방절제연 침윤이 없는 경우, 수술 후 보조치료를 시행한 경우가 독립적으로 생존율이 의미 있게 높았고 종양의 육안형태가 Annular constrictive형태인 경우, 림프절 전이가 있는 경우에서 생존율이 의미 있게 낮았다. 결론적으로 수술 전 혈청 CEA가 5 ng/ml 이상, 측방절제연에 암세포의 침윤, 종양의 육안형태가 궤양성인 경우, 중부 및 하부 직장암, 림프절 전이가 있는 경우가 재발의 위험성을 높여 불량한 생존율을 보이는 독립적인 예후인자이므로 환자를 추적관찰 시 주의 깊게 관찰하여야 할 것이며 비록 수술 후 보조치료가 재발을 감소시키지는 못하지만 생존율을 높이므로 근치적인 수술 후 적극적인 보조적 항암화학방사선 치료가 필요할 것으로 생각된다.

[영문]Although surgery is principle treatment for colorectal cancer, but reported recurrence rate is about 20-60%. So early detection of recurrence and treatment is crucial in prognosis, thereby analyzing prognostic factors relating to recurrence and survival is very important. This retrospective study was carried out with 998 patients from department of surgery at the Yonsei University Wonju Christian Hospital, between January 1995 and July 2006 and purposed to analyze factors relating to recurrence and survival rate. Out of all the patients, 583(58.4%) were male, and mean age was 61.32±11.9 years. The rectal cancer was more common than colon cancer (517 cases vs. 481 cases). Radical resection was possible in 879(88.1%)patients. In patients who underwent radical resection, 211(24.8%) cases were recurred and average time to recurrence was 22.77±22.25 months. Out of 397 cases of radically resected colon cancer, 90(22.6%) cases were reported to be recurrence, in which 18(4.5%) cases were local recurrence, 46(11.5%) cases were systemic recurrence, and 26(6.5%) cases were combined cases of local and systemic recurrences. Out of 451 rectal cancer cases, recurrence occurred in 121(26.8%) cases, in which 24(5.3%) cases were local recurrence, 61(13.5%) cases were systemic recurrence, and 36(7.9%) were combined cases of local and systemic recurrences. In multivariate analysis regarding recurrence, preoperative serum CEA level, lateral resection margin, ulcerative lesion, TNM stage IV, and mid to lower rectal cancer were independent significant prognostic factors. But in case of TNM stage II and III, independent prognostic factors regarding recurrence were preoperative serum CEA level, lateral resection margin, lymph node metastasis, and mid to lower rectal cancer. Cancer-specific 5-year survival rates of all the patients were 67.3%, and there was no difference in colon cancer (65.1%) and rectal cancer (69.2%). Factors found to be significant to survival rates in multivariate analysis were resectability, preoperative serum CEA level, adjuvant treatment, depth of invasion especially T3 and T4, TNM stage especially stage III and IV. But in case of TNM stage II and III, independent prognostic factors regarding survival rates were preoperative serum CEA level, lateral resection margin, adjuvant treatment, gross tumor characteristics especially annular constrictive, lymph node metastasis. In conclusion, preoperative serum CEA level is greater than 5 ng/ml, invasion of lateral resection margin, ulcerative lesion, mid to lower rectal cancer and positive lymph node metastasis are independent risk factors of recurrence and eventually show poor survival and prognosis, therefore patients with these factors should be followed up with close caution and care. Furthermore, although postoperative adjuvant therapy may not reduce recurrence but may increased survival rates, so aggressive adjuvant treatment are warranted.