전자의무기록 도입 전 후의 간호기록에 대한 분석 : 폐 수술 후 중환자실 환자를 중심으로

Abstract

[한글]

본 연구는 전자의무기록 도입 전 후의 간호기록을 검토하여 간호진단 종류와 간호문제, 간호행위의 빈도수를 조사하고 비교, 분석하여 전자의무기록 도입의 효과를 확인하고 간호기록의 질적 향상에 기여하기 위한 목적으로 시행되었다.연구방법은 폐 수술 후 외과계중환자실 환자의 전자의무기록 도입 전 27명과 전자의무기록 도입 후 27명의 중환자실 간호기록에서 간호진단, 간호문제의 사용빈도를 비교하고 간호행위는 박정호 외(2000)의 한국 표준 간호 행위 분류에 2개 항목을 추가하고 1개 항목을 5개로 세부 분류하여 작성된 행위분류표에 따라 분류하여 빈도를 비교하는 것이다.연구결과는 다음과 같다.1. 대상자의 일반적 특성은 전자의무기록 도입 전의 대상자는 남자가 21명, 여자가 6명이고, 연령은 40-60세 29.6%, 60-70세 이상이 25.9%, 70세 이상이 25.9%이고 진단명은 폐암이 66.7%를 차지하였다. 중환자실 재실기간이 2일 이하가 81.5%이다.전자의무기록 도입 후에는 남자가 19명, 여자가 8명이고 연령은 40-60세 29.6%, 60-70세 이상이 40.7%, 70세 이상이 22.2%이고 진단명은 폐암이 81.5%를 차지하였다. 중환자실 재실기간이 2일 이하가 92.6%이다.2. 전자의무기록 도입 전의 간호진단, 간호문제 기록은 없고 전자의무기록 도입 후에는 간호진단은 12가지가 455회 사용되었고, 간호문제는 23가지이며 사용빈도는 717회였다.3. 간호행위는 전자의무기록 도입 전에 2938개이고, 영역별 간호행위로는 안전영역이 23.7%, 로 가장 다수의 행위로 나타났고, 그 뒤를 투약이 18.2%, 의사소통이 14.5%였으며 배설간호, 호흡간호, 상담 및 교육, 영양 간호, 환자 간호 관리 및 정보관리, 안위, 운동 및 자세유지, 위생의 순이었고 영적지지 행위는 없었다.전자의무기록 도입 후 간호행위는 4964개였다. 가장 다수를 차지한 영역은 역시 안전 영역의 간호행위로 25.2%였고 배설간호 영역이 19.5%, 상담 및 교육이 11.3%를 차지하고 있다. 호흡간호 영역, 투약영역, 의사소통 영역, 환자간호 관리 및 정보관리 영역, 안위간호 영역, 영양 간호영역, 위생 간호 영역, 운동 및 자세유지 영역이 차지하고 있다.전자의무기록 도입 후에 유의하게 증가된 행위는 25가지 항목으로 객담 관찰, 비, 구강 튜브, 산소마스크 사용, 자가 식사 능력사정, 배설물 관찰, 유치 도뇨와 유지에 따른 간호 절차, 위관 배액관 유지, 일상생활 능력사정, 근력 측정, 안위간호, 위생 간호, 안전간호의 간호순회 통한 환자관찰, 성취감을 위한 격려, 침상목욕, 구강청결, 회음부 간호, 신체관찰, 환경사정, 단순드레싱, 부분억제통한 활동제한과 관련된 간호절차, 의식상태 관찰, 개인교육중의 중환자실 안내, 시술, 처치 치료과정에 대한 설명, 환자호소 청취, 의사처치 확인 및 검색, 인수인계였다.전자의무기록 도입 후에 유의하게 감소된 항목의 수는 11가지 항목으로 호흡양상 관찰, 기관 내 삽관과 관련된 간호절차, 기관 내 흡인, 장음청진, 방광훈련, 눕는 차 이용한 환자이동, 수면형태 관찰, 중심정맥압 측정, 투약간호 항목의 간호순회통한 환자관찰과 각종감시기를 통한 관찰, 일반적인 정맥주사 항목이었다이들 중에서 기록의 증감이라기보다 기록 방법의 변화로 비롯된 항목의 수는 증가항목에서는 6개로 근력측정, 침상목욕, 구강청결, 회음부 간호, 단순 드레싱, 인수인계 항목이고 감소 항목에서는 일반적인 정맥주사 1개 항목이 있었다.이들 결과는 체계화된 기록 프로그램이 환자관찰이나 사정활동들을 통하여 얻어진 많은 양의 정보들을 간호사들에게 훨씬 기록하기 용이하게 도와주는 측면이 있음을 보여주는 것이라고 생각되며 또한 다양한 간호행위 목록들이 환자에게 수행해야 하는 행위를 알려주는 지침으로서의 역할을 함으로서 수행 및 기록 행위의 증가를 유도한 것으로 사료된다.

[영문]This study was performed for identify the effect of using of EMR(Electrical Medical Record). For doing this I investigated the frequency of nursing diagnosis, nursing problem and nursing activity showed in nursing records. I investigated 27 patient's nursing records before and after using EMR, retrospectively. I classify the nursing activity according to the classification of Standard nursing Activities in Korea by Park & etc(2000).The result were as followed:1. General characteristics of before using EMR consists of 21 males and 6 females. The percentage of patient's age was as followed. 40-59 years old was 29.6%, 60-69 years old was 25.9%, over 70 years old was 25.9%. 66.7% of the patient had lung cancer. 81.5% had under 2days of length of ICU stay.After using EMR consists of 19 males and 8 females. The percentage of patient's age was as followed. 40-59 years old was 29.6%, 60-69 years old was 40.7%, over 70 years old was 22.2%. 81.5% of the patient had lung cancer. 92.6% had under 2days of length of ICU stay.2. There was no nursing diagnosis and nursing problem before using EMR, after using EMR 12 nursing diagnosis were found 455 times and 23 nursing problem was founded 717 times.3. Before using EMR, nursing activity was showed 2938 in nursing record, 23.7% was about safety, 18.2% was about medication, 14.5% was about communication. After that activity, the order of frequency was elimination, respiratory care, counselling & education, nutrition, nursing management & information, comfort, exercise & positioning and hygiene. There was no spiritual care.After using EMR nursing activity was showed 4964 in nursing record, 25.2% was about safety, 19.5% was about elimination, 11.3% was about counselling & education. After that activity, the order of frequency was respiratory care, medication, communication, nursing management & information, comfort, nutrition, exercise & positioning. There was no spiritual care too.After using EMR, 25 nursing activities were increased significantly. It was observation of secretion characteristics, using oro-nasal catheter for oxygen therapy, assessing ability of diet, observation of discharge via tube, nursing activity for foley catheter, maintain a naso-gastric tube, assessing the ability of daily living and muscle power, comfort, hygiene, rounding for patient's safety, encouragement for achievement, bed bathing, oral hygiene, perineal care, physical assessment, arrangement of safe environment, simple dressing, nursing procedure for restraint, monitoring of mental status, orientation of ICU, explanation of procedure and treatment, listening of patient's complaints, checking the doctor's prescription, taking over.11 nursing activities were decreased. Observing the respiratory pattern, nursing procedure for intubation and endotracheal suction, auscultation of bowel sound, bladder training, patient transportation by stretcher cart, observing the sleeping pattern, checking the central venous pressure, nursing rounding for medication, observing the monitor and intravenously injection.According to this result I found that well-organized nursing recording system make the nurses write lots of patient's information more easier. Lots of nursing activity list in nursing recording system gave a guide what the nurse to do. Consequently it lead the increasement of nursing activity and it's recording.