투석을 시행받고 있는 말기 신부전증 환자에서 위장관 출혈의 위험인자

Abstract

[한글]미국에서는 성인 100,000명당 100여명이 상부 위장관 출혈로 입원을 하며, 이들 환자의 약 5∼15%는 상부 위장관 출혈과 관련되어 사망을 하는 것으로 보고되고 있다. 국외의 연구를 보면, 상부 위장관 출혈로 내시경 검사를 시행받았던 환자의 8∼12%가 만성 신부전증 환자이었다는 보고가 있는가 하면, 정상 신기능을 가진 환자에 비하여 만성 신부전증 환자에서 상부 위장관 출혈이 동반된 경우에 사망률이 높으며, 투석 치료를 시행받는 말기 신부전증 환자에서 전체 사망 중 3∼7%는 상부 위장관 출혈과 연관되어 있는 것으로 알려져 있다. 그러나 만성 또는 말기 신부전증 환자에서 이환율 및 사망률과 관련이 있는 위장관 출혈이 호발하는 이유에 대해서는 아직까지 명확하게 밝혀져 있지 않은 실정이며, 대규모의 국외 연구와는 대조적으로 아직까지 국내에는 말기 신부전증 환자를 대상으로 상부 위장관 출혈뿐만 아니라 전체 위장관 출혈과 이들 질환의 위험인자를 분석한 연구가 전무한 상태이다. 이에 본 연구자는 투석 치료를 시행받고 있는 말기 신부전증 환자 중 위장관 출혈이 동반되었던 환자를 대상으로 위장관 출혈의 임상상을 분석하였으며, 위장관 출혈이 없었던 말기 신부전증 환자를 대조군으로 선정하여 투석 환자에서 위장관 출혈의 위험인자를 알아보고자 하였다.2000년 1월부터 2005년 12월까지 연세대학교 의과대학 부속 세브란스 병원에 위장관 출혈로 입원을 하였거나 다른 질환으로 인한 입원 중에 위장관 출혈이 발생하였던 말기 신부전증 환자 65명을 대상으로 기본적인 임상적 특성 및 위장관 출혈의 부위, 병변, 진단 방법, 그리고 치료 등에 대하여 분석하였으며, 위장관 출혈의 과거력이 없으면서 연령, 성별, 그리고 투석 방법이 대응되는 말기 신부전증 환자 65명을 대조군으로 선정하여 연령, 성별, 흡연력, 투석 방법, 원인 신질환, 동반 질환, 복용 약제, 그리고 혈액 및 혈청 생화학적 검사 소견 등을 비교 분석하여 위장관 출혈의 독립적 위험인자를 규명하였다.위장관 출혈 환자군의 평균 연령은 61.7±15.2세, 남녀 비는 1.95:1이었다. 말기 신부전증의 치료로 혈액투석을 시행받고 있었던 환자가 47명 (72.3%)이었으며, 지속성 외래 복막투석 환자는 18명 (27.7%)이었다. 대조군의 경우 평균 연령은 58.9±13.0세, 남녀 비는 1.32:1이었다. 투석 방법으로는 혈액투석과 지속성 외래 복막투석이 각각 48명 (73.8%), 17명 (26.2%)이었다. 각종 검사를 통하여 출혈 부위가 확인된 경우에서는 출혈 부위로 위가 가장 많았으며, 출혈 병변으로는 혈관이형성증이 가장 많았다. 위장관 출혈 환자군과 대조군 사이에 평균 연령, 성비, 원인 신질환, 그리고 투석 방법에 통계학적으로 의의있는 차이는 없었다. 위장관 출혈 환자군과 대조군 사이에 동반 질환, 흡연 유무, 그리고 복용 약제들을 비교한 결과, 당뇨병 (56.9% vs. 38.2%, p=0.053), 심부전증 (40.0% vs. 21.5%, p<0.05), 그리고 관상동맥 질환 (32.3% vs. 4.6%, p<0.005) 모두 위장관 출혈 환자군에서 많았으며, 심부전증과 관상동맥 질환은 통계학적으로 유의하게 많았다. 흡연 유무는 양군 사이에 차이가 없었다. 또한 위장관 출혈 환자군에서 대조군에 비하여 아스피린 (24.6% vs. 12.3%, p=0.176), 비스테로이드성 소염제 (18.4% vs. 1.5%, p<0.01), 그리고 항응고제 (20.0% vs. 6.1%, p=0.06)를 복용하고 있던 환자가 많았으며, 특히 비스테로이드성 소염제를 복용하고 있던 환자는 의미있게 많았다. 혈청 알부민 농도는 환자군에서 2.53±0.67g/dl로, 대조군의 3.56±0.63g/dl에 비하여 통계학적으로 의의있게 낮았다 (p<0.005). 다변량 분석상, 관상동맥 질환, 비스테로이드성 소염제, 그리고 혈청 알부민 수치가 위장관 출혈의 독립적 위험인자로 나타났다. 관상동맥 질환의 경우 odds ratio가 23.0으로 가장 의미있는 위험인자이었으며, 비스테로이드성 소염제와 혈청 알부민 농도는 odds ratio가 각각 12.5, 2.9이었다이상의 결과로, 말기 신부전증 환자에서 관상동맥 질환 동반시 위장관 출혈 발생에 대한 세심한 관찰이 필요하겠으며, 출혈의 예방적 차원에서 비스테로이드성 소염제 사용에 특별한 주의가 필요할 것으로 생각된다. 또한, 영양상태의 유지 및 관리도 중요할 것으로 사료된다.

[영문]Gastrointestinal bleeding (GIB) is not a rare complication in end-stage renal disease (ESRD) patients on dialysis and the occurrence of GIB has also been associated with higher morbidity and mortality rates. In addition, previous reports have suggested that the risk of GIB is greater among patients with ESRD. However, the reasons for the high incidence of GIB in them are not clear. Recent study with the data from the United States Renal Data System revealed that current smoking status, history of cardiovascular disease, and inability to ambulate independently were associated with greater risk of upper GIB among ESRD patients, but ESRD patients with lower GIB were not included in that study. On the other hand, there has been no study on the risk factors for GIB in Korean ESRD patients. Therefore, this retrospective study was undertaken not only to analyze the clinical features of either upper or lower GIB but also to elucidate the independent risk factors for GIB in Korean ESRD patients.One hundred and thirty ESRD patients on dialysis at Severance Hospital of Yonsei University College of Medicine, 65 patients with GIB (GIB group) and 65 age-, sex-, and mode of dialysis-matched patients without GIB (C group), were included. Clinical characteristics (age, sex, duration on dialysis, diabetes, smoking history, history of cardiovascular disease or cerebrovascular disease, etc.), medications, and laboratory findings were compared between the two groups. Furthermore, logistic regression model was performed to determine the independent risk factors for GIB.The most common site of GIB was stomach in 21 patients (32.3%), lower GI tract in 9 (13.8%), esophagus in 6 (9.2%), duodenum in 2 (3.1%), and small bowel in 2 (3.1%), in order. In 25 patients (38.0%), no definite bleeding focus was identified. Thirty GIB patients (46.2%) were treated with medications after endoscopy and endoscopic treatment such as sclerotherapy was performed in 25 patients (38.5%). Compared to the C group, congestive heart failure (40.0% vs. 21.5%, p<0.05), coronary arterial occlusive disease (CAOD) (32.3% vs. 4.6%, p<0.005), and nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) use (18.4% vs. 1.5%, p<0.01) were significantly more common in the GIB group. The baseline serum albumin levels were significantly lower in the GIB group compared to the C group (2.53±0.67g/dl vs. 3.56±0.63g/dl, p<0.005). Using logistic regression analysis, CAOD (OR=23.0, p<0.005), NSAIDs use (OR=12.5, p<0.05), and lower serum albumin levels (OR=2.9, p<0.005) were identified as independent risk factors for GIB.In conclusion, a careful attention must be paid to ESRD patients with CAOD, on NSAIDs medication, or with low serum albumin levels in view of GIB.