Clostridium difficile에 의한 설사의 임상적 고찰

Abstract

[한글]서론: Clostridium difficile(이하 C. difficile)에 의한 설사(Clostridium difficile associated diarrhea; CDAD)는 경한 설사 증상부터 전격성 위막성 대장염까지 임상 경과가 다양하다. 최근에 유럽과 북미에서 C. difficile 감염의 발생률이 증가하고 고전적 치료에 잘 반응하지 않으며 이환률이 증가하였고, 이러한 원인이 binary toxin을 생성하는 새로운 균주의 출현에 기인한다고 보고되었다.재료 및 방법: 2002년 8월부터 2004년 12월까지 C. difficile에 의한 설사가 진단된 20세 이상인 환자들을 대상으로 후행성 Cohort 연구를 하였다. 세균성 요인을 확인하기 위해 cdtA, cdtB, tcdA, tcdA rep 그리고 tcdB gene을 확인하였다. 설사가 치료 시작 후 11일 이상 지속되거나, 2달 이내에 재발하거나, 수술 혹은 다른 시술이 필요한 경우, 사망한 경우 예후가 좋지 않은 것으로 정의하였다.결과: 환자 들의 평균 나이는 61.1세 였으며 증상 발현 전에 사용된 항생제 중 cephalosporin계열이 71%로 가장 많았으며 그 다음이 aminoglycoside계열로 52.7%였다. Toxin A와 toxin B 모두 양성인 균이 91예, toxin B만 양성인 균이 24예였으며, Binary toxin 생성하는 C. difficile는 1 예에서만 확인되었다. Toxin B만 양성인 균은 제산제를 많이 사용하였다(p<0.05). 매년 예후가 좋지 않은 비율이 증가하여 2002년에는 32.1%였으나 2004년에는 68.8%로 증가하였다(p<0.05). 예후가 좋지 않은 경우는 50예(38.2%)였고 81예(61.8%)에서 예후는 양호하였다. 예후가 좋지 않은 환자들의 평균 나이가 예후가 좋은 환자들의 나이보다 많았다(65.8±11.8 vs 58.2±15.0세, p=0.003). 고령, 남성, Hb 저하, 증상 발현 후 사용한 항생제의 개수 사용, 항생제 사용 기간이 긴 경우, carbapenem, aminoglycoside, glycopeptide 사용, 증상 발현 이후 치료가 시작될 때까지의 기간, 그리고 높은 Charlson index가 불량한 예후 인자로 확인되었다. 그러나 독립적인 예후 인자를 조사했을 때에는 환자의 나이만이 예후에 중요한 영향을 미치는 요소로 확인되었다(aOR 1.06; 95% CI, 1.00-1.13 ; p=0.036).결론: Toxin B만 양성인 환자는 제산제를 더 많이 투약 받았으며, 고령이 CDAD 독립적인 불량한 예후인자이다. 그러므로 고령인 CDAD 환자에서 치료에 보다 세밀한 주의를 요한다.

[영문]Background: Clostridium difficile associated diarrhea (CDAD) has a wide range of clinical manifestations, mild diarrhea to life-threatening pseudomembranous colitis. Recently more aggressive diseases are emerging due to new strains of C.difficille producing binary toxin.Methods: A retrospective cohort study of 131 patients with CDAD from Aug. 2002 to Dec. 2004 was conducted to evaluate prognostic factors of CDAD. Bacteriologic factors were determined by detecting the binary toxin gene, tcd A, tcd A rep and tcd B gene using PCR. Poor prognosis was defined as diarrhea more than 10 days even with classic treatment, recurrence, death, and moribund discharge.Results: The mean age of the patients was 61.1 years old. Cephalosporins were most frequently(71%) used before CDAD symptom onset and aminoglycosides were second(52.7%). Approximately 79% of isolated strains were toxin A+/B+ strains and 21% were toxin A-/B+ strains. C. difficile producing binary toxin was isolated in only one case. Toxin A-/B+ strains were more isolated from the patients who took antiacids(p<0.05). The ratio of poor prognosis patients was annually increased from 32.1% in 2002 to 68.8% in 2004. Fifty (38.2%) cases showed poor prognosis and 81 (61.8%) cases showed good prognosis. Mean age of poor prognosis group was older than that of good prognosis group (65.8±11.8 versus 58.2±15.0 years old, p=0.003). Univariate analyses revealed that the poor prognostic factors were old age, male, low hemoglobin, hypoalbuminemia at onset of symptom, the number of antibiotics used after onset of symptom, the administration of carbapenems, aminoglycosides, glycopeptides after onset of symptom, the interval from symptom onset to treatment and Charlson comorbidity index. Multiple logistic regression analysis identified only age per 1-year increment (aOR 1.06; 95% CI, 1.00-1.13 ; p=0.036) as the independent poor prognostic factor.Conclusions: Toxin A-/B+ strains were more isolated from the patients who took antiacids. Old age was the poor prognostic factor for CDAD caused by none-binary toxin producing strains.