DNR 결정 과정 관련 가족 및 간호사의 경험

Abstract

[한글]

중환자의 심폐소생술 금지(DNR) 결정은 의료진이나 환자 및 가족 모두에게 윤리적 갈등을 초래하는 결정이나, DNR을 결정하는 기준이 명확하지 않고, DNR 환자 간호 지침이 없으며 환자를 위한 간호나 가족을 포함시킨 연구는 충분히 이루어지지 않은 실정이다. 이에 본 연구는 임상에서 행해지고 있는 중환자의 DNR 결정의 특성을 규명하고 의사결정과 관련된 주간호제공자의 경험과 요구를 파악하며, 이 과정을 함께 겪는 중환자실 간호사의 DNR 결정 가족에 대한 이해도와 제공되는 간호 내용을 파악해봄으로서 간호사의 역할 지침을 마련하기 위한 기초 자료를 제공하기 위하여 시도되었다.DNR 결정의 특성은 2005년 12월 동안 S시 소재 A대학병원의 중환자실에 입원한 환자 중 DNR을 결정한 환자의 의무기록지를 빈도와 백분율로 분석하여 파악하였으며, DNR 결정 과정과 관련된 주간호제공자의 경험은 DNR을 결정한 환자의 가족 중에서 연구에 참여하기를 허락하고 동의한 20세 이상의 DNR 주결정권자 10명과의 심층 면접을 통하여 얻어진 자료를 내용 분석법을 기초로 하여 분석하였다.DNR 결정 과정과 관련된 간호사의 경험도 DNR 결정 환자를 돌본 경험이 있는 3년 이상의 경력을 가진 10명의 간호사를 심층 면접을 통하여 얻어진 자료를 내용 분석법을 기초로 하여 분석하였다.본 연구의 결과는 다음과 같다.1. DNR을 결정한 환자의 일반적 특성은 DNR을 결정하는 비율이 가장 높게 나타난 연령층은 70세 이상(50%)으로 평소 건강 상태가 저조하거나 잦은 입원을 반복한 경우가 각각 30% 차지하였다. DNR 결정시 환자의 의식상태는 혼수 상태가 50%, 반혼수 상태가 50%로 DNR 결정에 참여하지 못했고, DNR 결정자는 자녀60%, 배우자 20%, 부모 10%, 손자 10% 순으로 나타났다.DNR 결정 형태로는 적극적 치료 없이 DNR이 행해진 경우가 80%, 가망없는 퇴원이 20%였고, DNR 결정 당시 APACHE III 점수는 평균 119.5점, MOF 기관수는 평균 4.6개, 기관 손상 점수는 7.5점으로 나타났다. DNR 유지 기간은 1-3일이 60%, 4-6일이 20%, 7일 이상이 20%로 평균 기간은 4.3일이었다.2. 주간호제공자와의 면담을 통하여 나타난 DNR 결정 과정과 관련된 경험을 고찰한 결과 가족들은 환자의 상태 악화에 대한 주치의의 설명, 주치의의 권유, 가망 없는 환자상태에 대한 가족들의 인식, 가족들간의 합의의 과정을 거쳐 좋은 죽음에 대한 선택으로 DNR을 결정하는 것으로 나타났으며, 환자의 고통 경감, 치료비에 대한 경제적 부담감, 가망 없는 환자상태에 대한 인식, CPR과 관련된 부정적 과거 경험과 생전의 좋은 모습으로 기억되기를 소망하는 마음에서 DNR을 결정한 다고 하였다. DNR 결정 후 경험으로는 치료의 내용, 죽음의 수용, 예측된 상실 반응의 세 범주의 경험을 하는데 그 중 치료의 내용으로는 기적에 대한 소망, 길어지는 연명치료에 대한 불만의 감정을, 죽음의 내용에서는 고통 없는 죽음에 대한 소망, 생전의 좋은 모습으로 기억하고자 하는 소망, 죽음을 받아들이기까지의 준비기간의 경험을 한다고 하였다. 마지막으로 예측된 상실 반응에서는 갑작스런 죽음 통보에 대한 두려움과 환자에 대한 연민, 떠나보낼 수 있는 마음의 준비의 감정을 경험하는 것으로 나타났다.3. 중환자실 간호사와의 면담을 통하여 나타난 DNR 결정 과정과 관련된 경험을 고찰한 결과, 간호사들은 가족들이 치료비에 대한 경제적 부담감, 가망 없는 환자 상태에 대한 인식, 의료진의 권유, 환자의 고통 경감, 생전의 좋은 모습으로 기억하고자 하는 소망을 이유로 DNR을 결정한다고 하였으며, DNR 결정은 가족들이 인지하는 것과 마찬가지로 주치의의 권유에 이은 가족들간의 합의 순으로 결정되고, 이 과정에서 간호사는 정서적 지지를 제공하고 주치의와의 면담을 주선하며, 가족들이 함께 할 수 있도록 면회시간을 배려한다고 하였으나, DNR 결정에 직접적으로 참여하지는 않는다고 하였다.마지막으로 간호사는 DNR 결정 후 가족들이 죄책감과 상실감, 슬픔, 현재 상황에 대한 부정, 떠나보낼 수 있는 마음의 준비의 감정을 경험할 것이라고 예측하였다.간호에 있어 가장 어려운 문제 중의 하나는 임종환자와 그의 가족을 보살피는 일이다. 더군다나 가족내에서 임종을 맞이하게 되기보다 병원에서 임종을 맞는 경우가 많아졌고 중환자실에서는 환자 방문이 엄격히 제한되어 있어 임종이 쓸쓸하고 외로운 것이 현실이다. 많은 수의 간호사와 가족들이 DNR이 결정된 환자 곁에 가족이 함께 있으면 좋겠다고 생각하고 가족이 죽음에 대해 얘기할 수 있도록 도아주어야 한다고 생각하고 있음에도 불구하고 현실은 그렇지 못하다. 오히려 죽음에는 별로 신경을 쓰지 못할 뿐 아니라 임종환자 간호를 할 수 있돌고 간호인력을 배치하지 못하고 가족실이나 임종실과 같은 배려도 거의 없는 실정이다.이에 DNR 결정에서 딜레마를 최소화하며 윤리적인 의사결정을 도출하기 위해서 환자의 자율적 의사를 적극적으로 반영하여야 하고, 간호사는 환자와 가족이 존엄을 지키고 삶에 대한 정리를 할 수 있도록 옹호자의 역할을 하여야 하며, 의료사회 전반에 걸쳐 DNR 결정에 대한 기준이나 지침에 대한 합의가 이루어져야 하고 학부과정에서부터 윤리적 의사결정에 대한 교육이 필요하다. 또한 DNR을 결정한 환자을 위한 전인적 돌봄을 제공할 수 있는 호스피스 제도의 전파와 제도적 정착이 요구된다.

[영문]The decision to ban the cardiopulmonary resuscitation (DNR) of seriously ill patient causes the ethical conflict to medical staffs, patients and families of patients, but the criteria to make DNR decision is not clear and there is no guideline on nursing DNR patients. To make it worse, no sufficient studies have been conducted which include nursing of patients or the participation of families.In response to that, this study sheds light on what characterizes the DNR decision for patients and figures out the experience and demand of daytime nursing providers related to the decision-making and considers how much understanding families have as to the DNR decision by nurses in intensive care unit who participate in this process together, as well as the details of provided nursing, in order to provide the basic data required to craft a guideline on the role of nurses.Among the patients in intensive care unit of A university hospital located in S-si(city), medical records of DNR patients in December 2005 were analyzed in terms of frequency and percentage. And the experience of daytime nurses related to the decision on DNR was analyzed through the contents analyzing method by using the data obtained from the in-depth interview with 10 major decision makers of DNR at the age of more than 20 out of families who decided DNR and approved and agreed to participate in the study.In relation to the decision on DNR, contents analyzing method was used to analyze the data from the in-depth interview with 10 nurses who have taken care of patients, for whom DNR was decided, for more than 3 years.The findings of this study is like this:1. Patients over the age of 70(50%) had the highest rate of DNR decision, and those who are in poor shape or repeatedly hospitalized accounted for 30% respectively, which we found from the perspective of general characteristics of DNR patients. In making decision on DNR, those in comatose state accounted for 50% and semi comatose state 50%, respectively, a situation where no participation in DNR decision was made.As to the determinants of NDR, children accounted for 60%, spouse 20%, parents 10%, grandchildren 10%, respectively. 80% of all NDR patients were conducted without positive treatment, and 20% of patients were released from hospital without any hope. As to the APACHE III scores at the time of NNR decision, the average score was 119.5. The MOF organ had an average of 4.6 scores and damaged organ had 7.5 scores. DNR sustenance period from one day to three days accounted for 60%, 4~6 days accounted for 20% and over 7 days accounted for 20%. The average period was found to be 4.3 days.2. Considering the DNR decision and related experience uncovered during the interview with daytime nurses, families were found to make decision on DNR for the patient''s good death selectively after they get doctor''s explanation about the aggravated condition of patient, recommendation of doctor, take hopeless condition of patient into account, and finally reach a consensus among family members. They were found to make decision on DNR in the hope of relieving the patient of the pain, lessening the financial burden of medical expenses, and the recollecting good memories about the patient when the patient was alive and in consideration of hopeless patient and negative experience related to CPR.Experience following the DNR decision can be divided into three categories like the details of medical treatment, acceptance of death and expected loss. Among them, the detail of medical treatment contains the hope for miracle and dissatisfaction with the medical treatment to keep the patient alive. The acceptance of death contains the hope for painless death, desire to recollect the patient exactly what the patient was in life, the period of preparation to accept the death. Finally, the reaction of expected loss contains the pity for the patient, as well as the fear of sudden notification of death, and the emotion related to the psychological preparation for saying goodbye to the dead patient.3. Considering the process of DNR decision and related experience, which was found in the interview with the nurses in intensive care unit, nurses said that families make DNR decision in the hope of relieving the family of the financial burden to pay for the medical expenses, relieving the patient of the pain and recollecting good memories about the patient exactly as what the patient was in life and in consideration of the perception of family toward the hopeless patient. DNR decision was found to be made first by the recommendation of doctor to which families agree, and then by the agreement of family members.In this process, nurses provided psychological and emotional support, helped arrange interview with doctor, and arranged meeting time to ensure all families can join, but they said that they were not direct part in DNR decision. Finally, nurses predicted that families would feel guilty and have a sense of loss, experience the denial of present moment and make psychological preparation to say good bye to the dead patient.One of the most difficult thing for nursing is to take care of the patients very close to death and families. Furthermore, more patients die in hospital than at home, and the access to patients in intensive unit is strictly limited, making the last moment of life dreary and lonely. Though a lot of nurses and families think that it would be better for them to stay close to the DNR patients, helping families talk about death, this is not the case in reality. Rather, little attention is paid to death, and to make it worse, sufficient number of nurses are not deployed and almost no consideration is given to family room or deathbed.In response to that, discretionary intention of patients should be positively reflected to minimize the dilemma in DNR decision and derive the ethical decision-making. Nurses should play the role of advocate to help patients and families respect the dignity and look back on the life of patient. A consensus should be reached on the criteria or guideline on the DNR decision across the medical circles, and education should be provided on the ethical decision-making, starting from the curriculum of university. Moreover, the hospice system that can provide the care to DNR patient should be spread and taken root institutionally.