구강암의 하악골 절제 범위 결정 요인에 관한 연구

Abstract

[한글]

구강악안면외과의사 흑은 두경부외과의사가 구강암의 치료 전략을 수립할 때 적절한 수술 범위를 얻기 위하여 많은 경우 상악골 혹은 하악골의 부분 절제를 포함하게 된다. 이는 병소 자체가 악골내에서 발생되었거나, 악골에 인접한 부위에서 발생한 병소가 악골에 직접 침범하는 경우가 있기 때문이다. 그러나, 하악골은 안면부에서 기능적, 심미적으로 그 역할이 절대적이라 그 연속성을 상실케 될 경우 환자에게는 기능적, 심미적으로는 물론 심리적으로 커다란 비극이 초래되게 된다.

구강암의 외과적 처치시 충분히 안전한 변연을 얻기 위한 광범위 절제술의 한 부분으로써 하악골 절제술이 시행된 이래, 원발암의 국소적 재발율은 현저히 감소했으나 하악골의 연속성 상실로 말미암은 결손의 회복과 하악골의 연속성을 보존하려는 요구가 증대되었다. 그러나, 실제로 구강암을 수술하는데 있어 하악골의 절제 범위를 결정하는 일은 병소의 골 침범 여부가 확실하다고 판단하기 어려운 경우는 물론이거니와 수술 전의 다양한 진단 도구들로부터 병소의 골 침범이 강하게 시사되는 경우에라도 극히 신중하게 판단해야 할 문제임에 틀림이 없다. 이는 악성 종양 치료의 궁극적 목표인 원발암의 완전한 절제를 통하여 국소 재발율을 줄이고 원격 전이를 예방하며 술후 생존율의 증대를 도모하는 것과 하악골의 불필요한 절제를 축소화하여 기능적, 심미적, 심리적 결손을 최소화하려는 경향에 보조를 맞추는 두 가지 명제에 대한 해답에 근접하기 위함이다.

저자는 1991년부터 1995년까지 연세대학교 치과대학 구강악안면외과에서 구강암으로 진단 받고 병소의 광범위 절제술과 동반된 하악골 분절 절제술(segmental mandibulectomy) 또는 하악골 변연 절제술(marginal mandibulectomy)을 시행 받은 45 증례를 대상으로 원발암의 임상적, 방사선학적 소견을 토대로 조직학적 하악골 침범 여부를 비교 평가하여 실제 수술시 하악골 절제 범위를 결정하는데 보다 타당한 평가 기준을 제시하는데 기여하고자 본 연구를 시행하여 다음과 같은 결론을 얻었다.

1. 종양의 크기별로는 T2가 전체의 48.9%로써 가장 많았으며, 종양의 크기에 따른 조직학적 하악골 침범 빈도는 T4에서 7예 중 5예로써 가장 높았다. 종양의 크기와 조직학적 하악골 침범간에는 통계학적으로 유의성 있는 상관관계를 보였다. (P＜0.05)

2. 종양의 위치에 따른 조직학적 하악골 침범의 빈도는 치은에서 80%로 가장 높았으며, 구강저와 협점막에서 50%, 혀에서 12.5%의 순으로 나타났다. 종양의 위치와 조직학적 하악골 침범간에는 통계학적으로 유의성 있는 상관관계를 보였다. (P＜O.05)

3. 임상적 경부임파절 종대 여부는 조직학적 하악골 침범과 통계학적으로 유의성 있는 상관관계를 보이지 않았다. (P＜O.05)

4. 종양의 하악골 근접도는 평균 2.67mm 였으며, Omm 보다 크고 2mm 이하인경우 12예 중 8예 (66.7%)에서 조직학적 하악골 침범 양성이었다. 종양의 하악골 근접도와 조직학적 하악골 침범간에는 통계학적으로 유의성 있는 상관관계를 보였다. (P＜O.05)

5. 방사선 사진상 종양의 하악골 침범 여부와 Tc-99m 골주사 사진상 종양의 하악골 침범 여부는 모두 조직학적 하악골 침범과 유의성 있는 상관관계를 보였다. (P＜O.05)

6. 진단 항목들의 평가에서 조직학적 하악골 침범과 통계학적으로 유의성있는 상관관계를 보인 종양의 크기, 종양의 위치, 종양의 하악골 근접도, 방사선사진상 종양의 하악골 침범, Tc-99m 골주사 사진상 종양의 하악골 침범의 다섯 항목을 선택하여 이들 항목에 대

한 채점 방법(표-9) 및 하악골 절제 범위선택 기준(그림-1)을 설정하였으며, 향후 구강암 수술시 이 기준에 따라 하악골 절제 범위를 선택하기로 하였다.

이상의 결과에서와 같이 하악골 절제술을 동반한 구강암의 수술시 생존율이나 재발율에 영향을 주지 않으면서 불필요한 하악골 결손을 초래하지 않기 위하여는 진단시 종양의 크기, 종양의 위치, 종양의 하악골 근접도, 방사선 사진상 종양의 하악골 침범 여부, Tc-99m 골주사사진상 종양의 하악골 침범 여부를 반드시 조사하고 이들의 소견을 종합하여 하악골 절제 범위를 선택하여야 한다.

[영문]

Detecting mandibular bone involvement by oral cancer prior to make a definitive treatment plan poses a difficult problem for the oral & maxillofacial surgeons. It is also well recognized and documented that tumors invading bone require partial or total mandibulectomy in order to provide adequate surgical margins. Lesions not involving bone, however, may be amenable to operations that spare mandibular continuity without affecting survival or recurrence rates. Determination of bone involvement is therefore imperative in the overall assessment of patients being prepared for treatment.

The development of various mandible-preserving operation techniques in the surgical treatment of intraoral carcinoma strongly demands a logical plan based upon not only an accurate preoperative assessment but also a comparison with postoperative results.

In 45 patients with intraoral carcinomas, a part of the mandible was resected on bloc with the tumor at the Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Dental Hospital, Yonsei University from 1991 to 1995. The reason for the resection was in 12 cases fixation of the tumor to the mandible and 33 cases the close proximity of the tumor to the mandibular bone. In 29 cases bone-preserving surgery was done and in 16 cases a segmental resection encompassing the entire height of the mandibular body was performed.

Retrospective analysis was performed on the clinical and the radiological considerations which led to the size and location of the tumor, nodal involvement, and the proximity of the tumor from the mandible on the one hand and radiological bone involvement on the other and correlated them to the histological aspects of the specimens.

The followings are the results yielded from this study.

1. 72 was most prevalent (48.9%) and T4 showed the highest frequency of histological bone involvement (71.4%) in the size specific rate distribution. The size specific rate distribution has statistically significant correlation with the histological bone involvement. (P＜0.05)

2. Frequency of histological bone involvement in the location specific rate distribution showed its peak on gingiva (80.0%), floor of mouth and buccal cheek (50.0%), tongue (12.5%) respectively. The location specific rate distribution showed statistically significant correlation with the histological bone

involvement. (P＜O.05)

3. Cervical lymph node enlargement by stage showed no significant correlation with histological bone involvement. (P＜0.05)

4. In the proximity specific rate distribution, mean was 2.67mm there was a statistically significant correlation between the proximity specific rate distribution and histological bone involvement. (P＜0.05)

5. In the radiography and the Tc-99m scintigraphy specific rate distributions, both showed significant correlations with histological bone involvement. (P＜0.05)6.

6. Five statistically significant diagnostic parameters were adopted to the author's preoperative assessment table (table-9) and a prospective guideline for deciding the extent of mandibular resection in the treatment of intraoral carcinomas was devised as in figure-1.

To establish a logical treatment plan related to decide the extent of mandible resection without affecting survival, recurrence or causing needless defects, one must take careful considerations into size of tumor, location of tumor, proximity

of tumor to the mandible, radiological bone involvement and Tc-99m scintigraphic bone involvement.