위전절제술을 시행받은 위암환자의 생존율 및 예후인자 분석

Abstract

[한글]

전세계적으로 위암의 빈도는 점차 줄어들고 있으나 상부위암의 상대적 빈도는 오히려 증가하고 있는 추세로 위전절제술의 빈도도 증가하고 있다. 일반적으로 위아전절제술을 시행한 경우보다 위전절제술 시행예에서 생존율이 떨어진다고 알려져 있고 술후 합병증 및 이환율도 상대적으로 높았으나, 위암의 조기발견율의 증가 및 근래 발달된 위암 수술방법과 술후 환자관리의 발전에 힘입어 생존율이 증가하고 술후합병증 등의 문제점들이 점차 개선되고 있다. 위암의 예후인자에 관해서도 많은 연구결과들이 알려져 있으나 대부분 위아전절제술을 시행하였거나 고식적 수술예등을 포함한 전체 위암환자들을 대상으로 한 연구결과들이 대부분으로 위전절제술을 시행한 예만을 대상으로 한 연구는 많지 않다.

이에 저자는 1987년 1월부터 1993년 12월까지 7년간 연세대학교 의과대학 외과학교실에서 위선암으로 진단받고 위전절제술을 시행받은 557예를 대상으로 후향적 연구를 시행하여, 예후가 비교적 좋지 않다고 알려진 위전절제술 시행예에서의 생존율을 알아보고 예후인자를 분석한 결과, 다음과 같은 결과를 얻었다.

1. 전체 557예 중 남자 356예, 여자 201예로 남녀비는 1.8:1, 평균 연령은 52.4세였으며, 이중 사망예는 248예, 1996년 3월까지 생존이 확인된 예는 257예였고 생존여부가 불확실한 예는 52예로 추적율은 90.6%였다.

2. 전체 5년 생존율은 49.7%였고, 각 병기에 따른 5년 생존율은 stage Ⅰa 92.0%, Ⅰb 85.5%, Ⅱ 64.1%, Ⅲa 55.0%, Ⅲb 26.5%, Ⅳ 6.3%였다. 수술후 30일 이내에 사망한 예는 6예로 수술 사망율은 1.1% 였다.

3. 비장절제군과 비장보존군의 5년 생존율은 각각 51.9%, 61.2%로 비장 보존군에서 생존율이 높았으나 통계적 유의성은 없었다 (p>0.05). 각 병기 Ⅰa, Ⅰb, Ⅱ,Ⅲa, Ⅲb, Ⅳ에 따른 5년 생존율은 비장절제군에서 92.1%, 82.9%, 57.0%, 59.4%, 28.1%, 10.8%였고,

비장보존군에서는 90.8%, 100.0%, 94.1%, 42.0%, 13.3%, 0.0%로 나타났다. 병기 Ⅰ, Ⅱ에서는 비장 보존군이 생존율이 높았고 병기 Ⅲ, Ⅳ에서는 비장 절제군이 생존율이 높았으나 통계적 유의성은 없었다 (p>0.05). 따라서 비교적 초기 병기인 병기 Ⅰ, Ⅱ에서는 면

역학적인 기능보전을 위해 가능한 한 비장을 보존하고, 진행된 병기이거나 비문 및 비동맥의 국소이상소견이 있을 때 비장절제를 하는 것이 합당하다고 생각되었다.

4. 단변량 분석에서 위암환자의 생존에 영향을 주는 인자로는 연령, 암의 침윤도, 림프절 전이 범위, 전이된 림프절의 개수, 림프절 전이비율(node ratio;전이된 림프절 개수를 림프절 총수로 나눈 수치), 원격전이(복막전이 및 간전이), TNM 병기, 조직학적 분화도,

육안적 형태, 종양의 크기, 위치 및 근치적 절제여부 등이었다.

5. 다변량 분석에서 가장 중요한 예후인자는 TNM 병기로 나타났으며, TNM 병기이외에 중요한 예후인자로는 복막전이(Ratio of risk=3.11), 림프절 비율(R.R=1.91), 림프절 전이(R.R=1.83), 전이된 림프절 개수(R.R=1.64), 암의 침윤도(R.R=1.50) 등이었다.

6. 림프절 전이개수와 림프절 전이비율은 수술의 근치도가 유지 될 때 생존율과 밀접한 관련을 가지는 독립적 예후인자로서, 향후 병기분류에 응용될 수 있을 것으로 생각되었다. 본 연구에서 수술후 발견된 림프절 수의 평균은 42.3개 였으며, 다른 보고와 비교해

볼 때 비교적 수술의 근치도가 높았음을 알 수 있었다. 곽청된 림프절의 수는 육안적으로 보아 진행된 병기의 암에서 유의하게 증가하였다 (p<0.05).

7, 4기 위암에서 제 3군 림프절에 전이가 있으면서 복막 및 간에 원격전이가 없는 환자군과, 복막 및 간에 원격전이가 있는 환자군사이에는 유의한 생존율의 차이가 발견되었다 (p<0.05). 제 3군 림프절 전이는 잠재적으로 수술로써 치유가 가능한 요인으로 생각되며, 따라서 현재 같은 4기로 분류되고 있는 제 3군 림프절 전이와 원격전이는 병기 및 수술적 접근에서 달리 취급되어야 한다고 생각된다.

이상의 결과로 위전절제술을 시행받은 위암환자의 생존율은 49.7%로 비교적 양호함을 알수 있었으며 과거의 여러 보고보다 향상되었음을 알 수 있었다. 생존율에 영향을 주는 예후인자로는 위벽 침윤도, 림프절 전이, 림프절 전이 개수, 림프절 비율, 복막전이 등이 중요한 인자로 파악되었고 이들의 결합인 TNM 병기가 가장 예후와 밀접한 관련을 가짐을 알수 있었다. 림프절 전이 개수, 림프절 비율, 복막전이 등이 중요한 인자로 파악되었고 이들의 결합인 TNM 병기가 가장 예후와 밀접한 관련을 가짐을 알 수 있었다. 림프절 전이 개수 및 림프절 비율(node ratio)은 기존의 림프절 분류에 따른 병기 결정보다 더 객관적인 지표로 활용될 수 있다고 생각되었다. 또한 제 3군 림프절 전이는 현재의 병기분류로는 원격전이로 간주되어 왔으나 복막 및 간 등의 원격전이와는 달리 수술적 접근으로 치유를 기대할 수 있는 요인으로 생각되며, 이러한 요소가 향후 병기결정에 반영되어야 하리라고 생각되었다.

[영문]

Although the incidence of gastric cancer is gradually decreasing, the relative proportion of the upper third gastric cancer is steadily increasing, resulting in the increase of total gastrectomy cases.

The prognosis of the gastric cancer patients treated with total gastrectomy is known to be somewhat discouraging, due to the relatively low survival rate, relatively high frequency of postoperative mortality or morbidity and long term complications such as nutritional deficiency.

The author evaluated the 5-year survival rate and analyzed the prognostic factors in 557 patients with gastric cancer, all treated with total gastrectomy during the period between Jan. 1987 and Dec. 1993.

The overall 5-year survival rate was 49.7%, and the survival rates according to the stage were : stage Ⅰa 92.0%, Ⅰb 85.5%, Ⅱ 64.1%, Ⅲa 26.5%, and stage Ⅳ 6.3%. Postoperative mortality rate was 1.1%.

In using univariate analysis to evaluate the prognostic factors of age, depth of invasion, range of lymph node metastasis(according to the Japanese rule), number of involved nodes, lymph node ratio, distant metastasis (peritoneal and/or hepatic), the size of tumor, location, gross type, histological type, surgical curability and finally, the TNM stages were found to be related with the survival of the patients.

In the multivariate analysis using 15 variables, the TNM stage was the most significant prognostic factor. Besides the TNM, depth of invasion (R.R=1.50), range of lymph node metastasis(R.R=1.83), number of involved nodes(R.R=1.64), lymph node ratio(R.R=1.91), peritoneal metastasis(R.R=3.11) were found to be independent prognostic factors influencing the survival.

The author thinks if surgical radicality is improved, the number of involved nodes and lymph node ratio would have stronger prognostic implication; surgical radicality could be reflected in the number of removed nodes per specimen. In this study, the average number of removed nodes was 42.3 per specimen and it was clear that adequate lymphadenectomy was performed for almost all grossly curable cancers.

The survival rate in patients with tertiary node(N3) metastasis and no peritoneal or hepatic metastasis, was 16.8% ; in patients with peritoneal or hepatic metastasis, the survival rate was 0.0%. There was a significant survival difference in the two groups(p<0.05). The author also had the impression that the tertiary notre metastasis was a potentially curable factor, and it should be classified otherwise in the current TNM system.

The survival rates between the patients who underwent total gastrectomy and splenectomy, and the patients who underwent total gastrectomy without splenectomy showed no statistical difference in overall survival rate or survival rate according to the stages(p<0.05).

In conclusion, the overall survival rates in the patients treated with total gastrectomy was favourable compared with other reports. Depth of invasion, lymph node metastasis, number of involved nodes, lymph node ratio were important prognostic factors, not to mention the TNM stage. The current TNM staging system was regarded as quite reasonable in this study, but the probable curability for tertiary node metastasis could be re-evaluated to re-classify the stage Ⅳ.