문제중심 간호기록의 시행에 관한 분석적 연구

Abstract

[한글]

오늘의 다양하고 다원적인 인간의 건강관리 문제는 임상에서 인간중심의 전인간호를 요구하게 되었으며 건강관리 요원의 종합적인 협조와 전문적 '써비스'를 요청하게 되었다.

이에따라 건강관리 요원들이 하나의 '팀'이 되아 공동목표를 가지고 건강관리에 임할 수 있는 정보체제가 필요하게 되었으며 이와 같은 목적을 달성하기 위하여 개발된 것이 Dr.Weed의 문제중심 기록체제(Problem Oriented Record System-1968)이다. 이 체제는 그후 간호분야에 도입되어 문제중심 간호기록(Problem Oriented Nursing Record) 체계로 사용하기에 이르렀다.

이 문제중심 간호기록은 체계화된 기록체제로서 환자중심의 총괄적인 문제해결 과정을 일관성있게 기록하게 하여 간호실무의 질적 향상을 도모할 뿐 아니라 건강요원 상호간에 정보를 교환할 수 있는 중요한 역할을 한다. 이에 본 연구는 지난 2년간 이 기록체제를

실시해온 일 병동을 선정하여 간호원과 환자를 대상으로 문제중심 간호기록에 대한 견해와 문제중심 간호기록인 SOAPIE의 시행도를 조사·분석하여 보다 활발한 문제중심 간호기록을 시행할 수 있는 기초자료를 제공하는데 그 목적이 있다.

연구의 대상은 일개의 종합병원 신경외과 병동에서 (A), 3개월 이상 근무하고 있는 간호원 74명과 (B), 간호기록이 SOAPIE 형식으로 기록된 환자의 Chart, 그리고 (C), 이들 환자 84명이었다. 자료수집은 1981년 10월6일∼11월5일 동안 저자가 작성한 질문지와 내용분석표를 사용하여 실시하였으며, 수집된 자료는 전산계산 조직을 이용하여 통계적 처리방법으로 백분율 ,산술정균, T-test, Pearson correlation coefficient, Kendall tou test를 사용하여 분석하였다.

연구의 결과를 요약하면 다음과 같다.

A. 문제중심 간호기록에 대한 간호원의 제 견해분석

1. 간호원의 일반적 특성

간호원의 평균 연령은 25세이며 이중에 21-25세 집단이 71.6%, 미혼이 82.4%, 임상경력은 1년에서 3년미만이 39.6%, 현 병동 임상경력은 평균 2.9년이었다. 그들의 종교는 종교인이 75.7%, '종교가 생에 영향을 많이준다'가 51.3%, '간호업무 내용 및 범위에 대한 정이'는 '보통이다'가 45.9%, 간호원으로서 '간호직이 의미가 있다'가 91.9%로 가장 높은 구성비율을 나타내었다.

2. 간호원의 문제줌심 간호기록에 대한 견해조사

간호원들은 일반적으로 재래식 간호기록법에 비하여 PONR이 환자간호에 적절하며 타당도가 높다(95.9%)고 반응하였다.

그리고 POUR의 시행은 '간호의 질적향상에 도움' (82.4%)이 되며 '간호업무에 대한 책임감' (70.3%)과 '자부심' (44.6%)을 느끼게 하고, '건강요원간의 의사소통을 증진'(62.2%)시키고 '의사의 진료계획에 도움' (64.9%)이 되며 따라서 '간호문제 해결에 도움'(56.8%)이 된다고 매우 긍정적인 반응을 나타내었다. 그러나 PONR의 시행에 아직 활발치 못한것(45.9%)으로 나타났다.

3. 문제 중심 간호기록의 시행순위

PONR의 구성단계에 있어 기록의 시행순위를 현재 시행하고 있는 순위와 자신있다고 생각하는 순위별로 알아 보았다. 현재 실시하고 있는 시행순위는 (1)기초자료 수집, (2)진행기록부 작성, (3) 문제목록 작성, (4) 초기계획의 설정 순위이었고 기록에 자신있다고

생각하는 순위는 (1)문제목록 작성, (2)기초자료 수집, (3) 진행기록부 작성, (4) 초기계획 설정의 순위로 나타났다. 양쪽의 순위는 서로 차이가 있으나 초기계획 설정이 양쪽 순위에서 다 가장 어려운 것으로 나타난 것은 주목할 일이다.

PONR의 네번째 구성단계인 진행기록부에 대한 간호원의 시행순위는 서술기록, 상래기록, 퇴원개요로 현재 시행하는 순위와 자신있다고 생각하는 순위가 일치 하였다.

SOAPIE의 6단계로 구성되는 서술기록에 대한 간호원의 시행순위는 현재 실행하고 있는 순위와 자신있다고 생각하는 순위와는 거의 비슷한 순위로 나타났다. 그러나 양쪽에서 다 사정(A)과 평가(E)가 가장 어려운것으로 나타났다.

4. 문제중심 간호기록에 대한 간호원의 견해와 일반적 특성과의 관계 간호원의 임상경력이 적을수록, 다시 말해서 최근에 간호교육을 이수한 간호원 일수록 PONR의 시행이 '건강관리 요원간의 의사소통'과 '의사의 진료계획에 도움'이 된다(P<0.05)고 나타났다. 또한 임상경력이 많은 층의 간호원들은 PONR의 초기계획과 평가의 시행에

는 자신이 있으나(P<0.05) 진행기록 과정에서는 자신이 없는것으로 나타났다(P<0.05). '간호업무의 내용과 범위에 대한 정의'가 확실하고 '간호직에 의미'를 가지고있는 간호원은 PONR의 시행이 '간호의 질 향상에 도움'이 되고 간호원으로 하여금 '자부심을 가지게 하고' '건강요원간의 의사소통을 증진'시켜 '종합적인 진료계획'으로 환자의 문제해결에 도움'이 되며 PONR의 기초자료 수집과 평가의 시행에 자신이 있는 것으로 나타났다.(P<0.05)

5. 문제중심 간호기록 실행에 대한 문제점

문제중심 간호기록 시행이 부진한 이유중에서 '시간부족'이 91.9%로 가장 높게 나타났으며 다음이 '지식의 부족' 60.8%, '경험부족' 54.1% 순으로 나타났다.

B. 환자 Chart에 나타난 간호문제 및 이에 따른 SOAPIE의 시행도 분석

1. 환자의 특성

환자의 성별은 남자가 72.1%, 평균 연령은 36세이며 이중의 30-39세가 전체의 25.6%,기혼이 64.0%, 학력은 고등학교 중퇴 및 졸업이상이 44.2%, 무직이 29.1%로 높았다.

이는 환자중에 노인, 즉 60세 이상이 8.3%와 19세미만인 학생과 소아가 12.9%를 차지하기 때문이었다. 종교는 무 종교가 47.7%로 나타났다. 수술회수는 1회가 40.7%로 가장 높았고, 현 입원기간은 1개월이상에서 2개월 미만이 40.7%, 수술전 기간은 1주일 이내가 31

.4%, 마비증세가 있는 환자가 33.6%, 합병증이 있는 환자가 57.0%, 합병증의 수는 '1가지에서 2가지'가 45.4%이고 '입원경험이 있다'가 39.5%로 나타났다.

2. Chart에 나타난 간호문제에 따른 SOAPIE시행도

Chart에 나타난 간호문제는 대체로 24개 이었으며 임시문제는 '기타'로 물었다. 많이 제시된 문제는 두통, 배변곤난, 근육통, 피부상태, 상기도영증에 대한 문제의 순위로 나타났다.

이들 문제에 따른 SOAPIE의 시행도의 순위는 'I'의 시행이 28.5%로 가장 높고 다음이 'O' 20.9%, 'S' 15.3%, 'P' 15.2%, 'E' 10.5%, 'A' 9.6%의 순위로 나타났다.

주관적 정보 수집(S)와 개관적 정보수집(O)에 비하여 사정(A)이 가장 낮으며 간호수행(I)에 비하여 간호계획(P)이 낮고 평가(E)는 사정(A) 다음으로 낮은 것으로 나타났다. 이와 같은 결과는 서술기록에 있어 수동적인 면의 S. O 및 I가 높은데 비하여 A, P 및 E와 같은 능동적인 면은 저조한 것으로 나타났다.

3. 간호문제에 대한 SOAPIE의 시행도와 제변수간의 관계

한자의 연령과 학력은 높를수록 특수구강문제, 호흡조정, 비뇨기염증과 같은 문제에 따른 SOAPIE의 시행도가 많은것으로 나타났으나(P<0.05) 반면에 학력이 낮은 사람에게서 배변문제, 소화불량, 불안문제에 따른 SOAPIE의 시행이 더 많은것으로 나타났다.(P<0.05)

수술회수는 1회이상되는 환자에서 상처감염 ,상기도염증, 근육통 및 불안문제에 따른 SOAPIE의 시행이 많은것으로 나타났으나(P<0.05) 비뇨기염, 피부상태, 두통과 같은 문제는 역 상관관계가 있는 것으로 나타났다.(P<0.05). 입원기간이 긴 환자에서는 상기도염, 근육통, 불안등의 문제에 대한 SOAPIE의 시행이 많고 수술전 기간이 긴 환자에 있어 배변문제, 피부상태, 근육통에 따른 SOAPIE의 시행이 많은것으로 나타났다.(P<O.05)

또한 환자의 입원기간이 긴 환자 및 마비증세가 있는 환자에서 객관적 정보수집(0)과 간호실행(I)이 활발한 것으로 나타났다.(P<0.05)

C. 문제중심 간호기록 시행에 대한 환자의 반응분석 및 제 변수들과의 관계

문제중심 간호기록 시행에 따른 환자의 반응중에서 긍정적인 반응을 나타낸 것은 '간호에 대해서 만족하다' '인격적으로 대해 준다' '말을 잘 청취해 준다' '의견을 잘 참작해 준다' '가족·친지에게 간호법을 설명해 준다' '간호원이 진료를 위하여 의사들과 의논한다'이었다. 입원경험이 있는 환자를 대상한 '전에 비한 오늘의 간호'는 '보통이다'로 나타났다.

끝으로 환자의 입원기간과 장기치료를 요하는 환자에서는 SOAPIE의 시행과 역 상관관계가 있는것으로 나타났다.(r=-·2174, r=-·3528, P<0.05). 이는 앞으로 연구를 요하는 문제라고 사려된다. 환자중에서 '종교관이 뚜렷한'환자와 문제중심 간호기록이 '인격적으로 대해 주었다' '퇴원후의 건강관리에 대해서 설명해 주었다'와는 상관관계가 있는것으로 나타났다.(P<0.05)

결론적으로 문제중심 간호기록의 시행은 간호원과 환자에게서 긍정적인 반응을 보였다. 그 시행과정에 있어 'S'와 '0'에 비하여 'A'가 저조하게 나타났으며 'P'와 'I'를 비교하였을 때 'I'는 비교적 충분히 시행되었으나 'P"에 관한 기록은 미약한 것으로 나타났다.

'E'는 실행에 대한 효율성의 평가임에 불과하나 이에관한 기록이 저조한 것으로 나타났다. 즉 수동적인 관찰에 비하여 능동적인 면의 교육과 훈련이 재 강조되어야 할 것을 제시해 주고 있다.

[영문]

In persuit of holistic health care out of multidimensional clinical setting, new integreated Problem Oriented Record System has been devised by Dr. Weed(1968). The new system is oriented toward the patient's problems that the related health teams to plan the clinical implementation each out of their own perspectives, yet communicable with each other to make them into a team work.

The present research is focussed on the current status of Problem Oriented Record System in the nursing sphere in its intimate relation with patients' problems. 74 nurses and 86 patients has been chosen as the sample for their respective attitudes toward this recording system. And the Problem Oriented Nursing Reocrd(PONR) will be discribed in three levels: first, PONR in general which is made of Data basa, Problem list, Initial plan and Progress note: second, the Progress note level that is Narrative record, flow sheet and dischargr summary: and the third is the Narrative record level, which is made Subjective data(S), Objective data(O), Assessment(A), Planning(P), Implementation(I), and Evaluation(E). The present study will focuss on correlations between each of the above mentioned groups i.e. nurses and patients, and their attitudes toward various levels of PONR system. Their

evaluations will be statistically treated in terms of T-test, Pearson correlation coefficient and Kendall tau test.

Nurses in general consider that PONR is preferable over the traditional recording method by 95.9%, even though they are not ready in position to practice it (45.9%). They are sure that the quality of nursing could be enhanced by it (82.4%) and it will give them a sense of achievement (70.3%) and it could help them to understand the patients problems(56.8%) and help them to communicate with other members of health team (62.2%). All this statistical values indicate that the clinical nurses are very much in favour of this new recording system. The order of frequencies in nurses recording comes first with Data base; second, Progress note; third, Problem list and forth, Initial planning. However the frequency order of the degree in their capability in recording is as follow: first, Problem list; second, Data base; third, Progress note and forth, Initial planning. The two lists of order does not have any kendall correlation(0.70). However it is interesting that the frequency order for Initial planning occupies the forth in both lists.

It, also is interesting to find out that the nurses in general though recognize the value of PONR in respect to the solution of the nursing problems(56.8%), to enhanse the nurses sense of responsibility and achievement (70.3%), however, the younger group of nurses (21-25 yrs. old) which are the majority of the group (71.6%) feels that the PONR is helpful to increase intra-clinical members communication (p<0.05) and in establishment of joint clinical planning (p<0.05), on the contrary, the aged group (26-37 yrs. old) are rather neutral toward the effect of PONR(4=-.2162 p<0.05). While the younger age group of nurses shows even dextrosity in all four sections of PONR, yet the aged group nurses feels less capable in handling progress notes (r=-.2369 p<0.05). It is interesting that those nurses with clear understanding of their job content and scope beleaves in PONR in hightening their nursing quality, in increasing sense of achievement and in facilitating communication between clinical team members in planning holistic health care (p<0.05).

The nurses attitude toward the various sectors of Progress note which is constituted of Narrative record, Flow fheet and Discharge summary is rather even, though it shows that the nurses are feeling more difficult in handling Narrative record. Prensent status of Progress notes by the nurses usually omits the Discharge summary. It is not because of their difficulty in recording but out of casual attitude in recording the section. This will justify this study to concentrate on Progress notes to the Narrative record alone.

At the Narrative record level, the correlation between the order of degree of nurses confidence in handling six factors of SOAPIE and the order of frequency in the actual recording of these six factors have Kendall t value, 0.86. Over against high percentage of S(15.3%) and O(20.9%), A(9.6%) is low; over against high percentage of I(28.5%), P(15.2%) is rather low and so is E(10.5%). These statistical findings reflects that the active elements of Narrative record such as A, P and E are low while the passive elements such as S, O and I are high. In other words, the present nursing education might need to be re-enforced on this active aspects of PONR.

As to the patients' reaction toward PONR, since they are rather be in immediate relation with health problems, the present research will narrow down its' scope on the views of the patients problems in the context of SOAPIE recording. It is found that the durationof hospitalization and the degree of seriousness have negative affect on the attitude toward SOAPIE practice(r=-.2174, r=.3528, p<0.05). It is problem remained to be studied in the future research. Patient with religeous commitment is rather positive toward sOAPIE's value that nurses "accept them as a person"; that they are "attentive in listening their problems"; they are more "friendly in explaining nursing procedures"; and they "prepare them for home

care"(p<0.05).

since religiosity is a personal factor, the person under the religeous influence could make them see things more constructive and open then those without it.

In persuit of holistic health care out of multidimensional clinical setting, new integreated Problem Oriented Record System has been devised by Dr. Weed(1968). The new system is oriented toward the patient's problems that the related health teams

to plan the clinical implementation each out of their own perspectives, yet communicable with each other to make them into a team work.

The present research is focussed on the current status of Problem Oriented Record System in the nursing sphere in its intimate relation with patients' problems. 74 nurses and 86 patients has been chosen as the sample for their respective attitudes toward this recording system. And the Problem Oriented Nursing Reocrd(PONR) will be discribed in three levels: first, PONR in general which is made of Data basa, Problem list, Initial plan and Progress note: second, the Progress note level that

is Narrative record, flow sheet and dischargr summary: and the third is the Narrative record level, which is made Subjective data(S), Objective data(O), Assessment(A), Planning(P), Implementation(I), and Evaluation(E). The present study will focuss on correlations between each of the above mentioned groups i.e. nurses and patients, and their attitudes toward various levels of PONR system. Their evaluations will be statistically treated in terms of T-test, Pearson correlation coefficient and Kendall tau test.

Nurses in general consider that PONR is preferable over the traditional recording method by 95.9%, even though they are not ready in position to practice it (45.9%).

They are sure that the quality of nursing could be enhanced by it (82.4%) and it will give them a sense of achievement (70.3%) and it could help them to understand the patients problems(56.8%) and help them to communicate with other members of health team (62.2%). All this statistical values indicate that the clinical nurses are very much in favour of this new recording system. The order of frequencies in nurses recording comes first with Data base; second, Progress note; third, Problem list and forth, Initial planning. However the frequency order of the degree in

their capability in recording is as follow: first, Problem list; second, Data base; third, Progress note and forth, Initial planning. The two lists of order does not have any kendall correlation(0.70). However it is interesting that the frequency

order for Initial planning occupies the forth in both lists.

It, also is interesting to find out that the nurses in general though recognize the value of PONR in respect to the solution of the nursing problems(56.8%), to enhanse the nurses sense of responsibility and achievement (70.3%), however, the younger group of nurses (21-25 yrs. old) which are the majority of the group (71.6%) feels that the PONR is helpful to increase intra-clinical members communication (p<0.05) and in establishment of joint clinical planning (p<0.05), on the contrary, the aged group (26-37 yrs. old) are rather neutral toward the effect of PONR(4=-.2162 p<0.05). While the younger age group of nurses shows even

dextrosity in all four sections of PONR, yet the aged group nurses feels less capable in handling progress notes (r=-.2369 p<0.05). It is interesting that those nurses with clear understanding of their job content and scope beleaves in PONR in

hightening their nursing quality, in increasing sense of achievement and in facilitating communication between clinical team members in planning holistic health care (p<0.05).

The nurses attitude toward the various sectors of Progress note which is constituted of Narrative record, Flow fheet and Discharge summary is rather even, though it shows that the nurses are feeling more difficult in handling Narrative record. Prensent status of Progress notes by the nurses usually omits the Discharge summary. It is not because of their difficulty in recording but out of casual attitude in recording the section. This will justify this study to concentrate on Progress notes to the Narrative record alone.

At the Narrative record level, the correlation between the order of degree of nurses confidence in handling six factors of SOAPIE and the order of frequency in the actual recording of these six factors have Kendall t value, 0.86. Over against

high percentage of S(15.3%) and O(20.9%), A(9.6%) is low; over against high percentage of I(28.5%), P(15.2%) is rather low and so is E(10.5%). These statistical findings reflects that the active elements of Narrative record such as A, P and E are low while the passive elements such as S, O and I are high. In other

words, the present nursing education might need to be re-enforced on this active aspects of PONR.

As to the patients' reaction toward PONR, since they are rather be in immediate relation with health problems, the present research will narrow down its' scope on the views of the patients problems in the context of SOAPIE recording. It is found that the durationof hospitalization and the degree of seriousness have negative affect on the attitude toward SOAPIE practice(r=-.2174, r=.3528, p<0.05). It is problem remained to be studied in the future research. Patient with religeous commitment is rather positive toward sOAPIE's value that nurses "accept them as a

person"; that they are "attentive in listening their problems"; they are more "friendly in explaining nursing procedures"; and they "prepare them for home care"(p<0.05).

since religiosity is a personal factor, the person under the religeous influence could make them see things more constructive and open then those without it.