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요소 동력학 모형 (Urea Kinetic Modeling)과 크레아티닌 청소율을 이용한 지속성 외래 복막투석의 적절도 비교 분석

Other Titles
 Comparative analysis on the adequacy of continuous ambulatory peritoneal dialysis(CAPD) with urea kinetic modeling and creatinine clearance 
Issue Date
1993
Description
의학과/석사
Abstract
[한글] 투석의 적절도와 그 평가에 관한 사항이 현재 말기신부전증의 치료에 있어 가장 중요한 문제라고 해도 과언이 아니다. 투석을 받고 있는 많은 환자를 유지하는 비용은 지속적으로 증가하는 추세이며 신장내과 전문의가 이런 투석환자에게 가장 적은 비용으로 가장 적절한 투석의 양을 제공하고 있다는 것을 객관적으로 증명하기 위한 필요성 또한 증대되고 있다. 그러나 투석의 양을 측정하는 기준을 설정하는 데 어려움이 있으며 특히 지속성 외래 복막투석(Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis, 이하 CAPD로 약함)의 경우 더 심하다. 혈액투석의 경우 Lowrie등(1981)의 National Cooperative Dialysis Study(NCDS로 약함)와 Gotch 및 Sargent(1985)에 의해 요소 동력학 모형이 제시된 이래 Kt/v(K는 요소 청소율, t는 치료시간, V는 요소질소 분포 체액량)는 혈액투석의 양을 처방하는 기준이 되었다. 그러나 CAPD의 경우 아직 투석의 양을 결정하는 기준이 없고 현재까지 표준 CAPD의 처방은 2 liter 씩 하루 4번 교환이라는 아주 경험적인 것이다. 최근 몇몇 연구자들이 요소 동력학 모형과 크레아티닌 청소율을 CAPD에 적용시키려고 연구하였으나 아직 논란이 많다. 이에 본 연구는 CAPD환자에서 투석의 적절도를 평가하는 데 있어 적절도의 지표로서 요소 동력학 모형과 크레아티닌 청소율을 구하여 임상 평가 지표와의 상관성을 구하기 위해 연세대학교 의과대학 부속 세브란스병원에서 말기 신부전증으로 진단받고 CAPD를 시작하여 최소한 2개월 경과후 임상적으로 안정된 상태에서 최근 1개월동안 복막염의 병력이 없고 24시간동안 배액된 복막투석액과 소변을 모아 복막투석실로 가지고 오는 데 협조한 178명의 환자를 대상으로 하여 요소 동력학 모형을 이용한 주당 Kt/V(weekly Kt/V). 표준 단백질 이화율(normalized protein catabolic rate, 이하 NPCR로 약함)과 주 당 표준크레아티닌 청소율(standardized creatinine clearance, 이하 SCCr로 약함)을 구하여 각 지표와 혈청 알부민사이의 상관 관계를 구하고,임상 평가 지표 Ⅰ(주관적 증상과 생화학 검사에 의한 지표), Ⅱ( 담당의사에 의한 지표)에 의한 poor, intermediate, good(이하 P, I, G로 약항)군 사이의 요소 동력학 모형, 크레아티닌 청소율, 그리고 혈청 알부민을 비교 조사하여 다음과 같은 결과를 얻었다. 1. 대상 환자는 178명으로 남자가 l06 명, 여자가 72 명이었으며, 연령은 20 세에서 73 세로 쵱균 47.2세이었고, 평균 CAPD기간은 2.5개월에서 l05개월로 평균 24.8개월이었고 혈중 요소질소,혈청 크레아티닌, 혈청 알부민, 헤마토크릿치는 각각 평균 54.9 ± 16.1 m g/dl, 12.6 ± 4.0 mg/dl, 4.0 ± 0.5 g/dl, 26.1 ± 6.2% 이었다. Kt/V는 0.9에서 3.6으로 평균 2.0 ± 0.5이었고, NPCR은 0.5에서 2.0으로 평균 0.9 ± 0.2 g/kg/day 이었으며 SCCr은 27.4 에서 181로 평균 63.7 ± 25.0 L/wk/ 1.73 m**2 이었다. 2. 단순 회귀 분석에 의한 결과, 요소 동력학 모형의 지표인 Kt/V와 NPCR사이에는 Kt/V = 1.822 x NPCR + 0.292( R=0.5, p < 0.78)로 통계학적으로 의미있는 상관 관계가 있었으며, Kt/V와 SCCr사이에도 Kt/V = 0.013 x SCCr + 1. 192 (R=0.5, p < 0.01)로 통계학적으로 의미있는 상관 관계가 있었다. 그러나 혈청 알부민농도와 NPCR, Kt/V, 그리고 SCCr 사이에는 의미있는 상관 관계가 없었다. 3. 임상 평가 지표 I 에 의한 총점수와 Kt/V, NPCR, SCCr, 혈청 알부민사이에는 상관 관계가 없었으며, P, I, G 세 군 으로 나누었을 때 각 군의 Kt/V는 2.0±0.5, 2.0±0.8, 2.0±0.4, SCCr은 61.3±17.7, 6l.6±24.6, 67.6±30.5 L/wk/ 1.73m**2, 혈청 알부민은 3.9=0.7, 4.0±0.5, 4.1±0.5 g/dl 로 one-way analysis of variance방법으로 검정한 결과 각 군사이에 Kt/V. SCCr, 혈청 알부민은 통계학적으로 의미있는 차이가 없었다. 임상 평가 지표 Ⅱ에 의해 P, I, G 군으로 나누었을 때 각 군의 Kt/V는 2.0±0.5, 2.0±0.9, 2.0±0.4로 one-way analysis of variance방법으로 검정한 결과 통계학적으로 의미있는 차이가 없었다. 그러나 각 군의 SCCr은 54.2 ± 11. 2, 60.9±22.5, 69.3±30.1 L/wk/l.73 m**2 로 G군이 P군보다 통계학적으로 의미있게 높았으며(p < 0.05), 각 군의 혈청 알부민은 3.6±0.7, 4.1±0.5, 4.2±0.4 g/dl로서 P군과 I군사이. P군과 G군사이에 통개학적으로 의미있는 차이가 있었다(p < 0.05). 이상의 결과로 CAPD 환자에서 Kt/V와 NPCR, 그리고 Kt/V와 SCCr사이에 각각 통계학적으로 의미있는 상관 관계가 있었으나 혈청 알부민과 KT/V, NPCR, SCCr사이에는 각각 의미있는 상관관계가 없었으며 , Kt/V는 두가지 임상 평가 지표에 의한 세 군애서 차이가 없었으나 크레아티닌 청소율과 최근 CAPD환자의 예후와 관련이 있는 것으로 알려진 혈청 알부민의 경우 임상평가 지표 Ⅱ에서 각각 P군과 G군사이, 그리고 P군과 I, G 군사이에 통계학적으로 의미있는 차이가 있어 크레아티닌 청소율과 혈청 알부민이 요소 동력학 모형에 비해 임상 상태와 좀더 관련이 있는 지표임을 보여 주었으나 또한 투석의 정도를 정량화하는 문제와 함께 임상 평가 지표를 어떻게 규정하고 점수화하는 것이 가장 객관적인 임상 평가 지표가 될 수 있는 지에 대한 문제점을 제시한다고 보며 본 연구가 cross-sectional study인 점을 고려할 때 전향적이며 종합적인 연구에 의해서 보다 우수한 적절도 평가 방법이 개발될 수 있을 것으로 사료된다
[영문] It is hardly an exaggeration to state Ihat adequacy of dialysis and its assessment are at present the most important issues in the management of end-stage renal discase. There is a need to find a balance between underdialysis, which leads by definition to excess morbidity and mortality, and overdialysis, which is best defined as any dialysis in excess in of that dose at which the social and economic burden of the therapy is continuing to increase without there being significant, verifiable, incremental medical benefit for the patient. Urea kinetic modeling has become the accepted method by which to determine the hemodialysis prescription. but what indices of adequacy for CAPD exist? Until recently, the standard CAPD prescription has been quite empiric. Recent reports evaluating urea kinetic modeling as a useful predictor of CAPD outcome are conflicting and several studies have suggested that a weekly creatinine clearance of 40-50 L/ 1.73m**2 probably results in adequate dialysis. This study was performed to evaluate the relationship between Kt/V, normalized protein catabolic rate(NPCR), standardized creatininc clearance(SCCr) and serum albumin and also to evaluate whether the urea kinetic modeling or creatinine kinetics have relationship with the clinical status presenting the adequacy of CAPD. Clinical status was assessed by two methods, one using the score system based on the subjective symptoms and laboratory findings(CSⅠ) and the other scored by the attending physician(CS Ⅱ). The patients were divided into three groups, poor, intermediate, and good, according to the CS Ⅰ and Ⅱ. Total 178 patients who were clinically stable and free rrom peritonitis in the preceeding 2 months were analyzed and the following results were obtained. 1. The patients were l06 men and 72 women, mean age 41.2 years, and mean duration of CAPD before study was 24.8 months. The BUN, serum creatinine, serum albumin, and hematocrit were 54.9±16.1 mg/dl, 12.6±4.0 mg/dl, 4.0±0.5 g/dl, and 26.1±6.2 %. The weekly Kt/V, NPCR and weekly SCCr were 2.0±0.7, 0.9±0.2 g/kg/day, and 63.7±25.1 I/wk/ 1.73 m**2. 2. Positive correlation was observed between Kt/V and NPCR(Kt/V = 1.822 x NPCR + 0.292, r= 0.6, p < 0.01). And also, there was significant correlation between Kt/V and SCCr(Kt/V = 0.013 x SCCr + 1.192, r=0.5, p < 0.01). But Kt/V , NPCR, and SCCr did not show any correlation with the serum albumin concentrantion each. 3. There was no correlation between CS Ⅰ and other parameters(Kt/V, NPCR, SCCr. and serum albumin). There was no significant difference among poor, intermediate, good group in terms of weekly Kt/V, serum albumin and SCCr ( 2.0±0.5, 2.0±0.8, 2.0±0.4 ; 3.9±0.7, 4.0±0.5, 4.1±0.5 g/dl ; 61.3±17.7, 61.6±24.6, 69.6±30.5 L/자/1.73m**2) in CS Ⅰ. But there was no significant difference among three outcome groups in terms of weekly Kt/V ( 2.0± 0.5, 2.0± 0.9, 2.0±0.4) in CS Ⅱ. But significant difference was observed between poor and intermediate group( 3.6 ±0.7, 4.1±0.5 g/dl), and poor and good group( 3.6 ± 0.7, 4.2±0.4 g/dl) in terms or serum albumin respectively(p < 0.05) in CS Ⅱ. And weekly SCCr was significantly different between poor and good group( 54.2±11.2, 69.3±30.1 L/wk/1.73 m**2) (p < 0.05) in CS Ⅱ. In conclusion, positive correlation between Kt/V and NPCR, Kt/V and SCCr was observed. No significant correlations were found between serum albumin concentration and other parameters(Kt/V, NPCR, SCCr). The Kt/V was not correlate with CS Ⅰ and Ⅱ. But SCCr and serum a1bumin were correlated with CS Ⅱ. Thus, in this study, creatinine clearance and serum a1bumin are more sensitive predietors of clinical status of CAPD patients than Kt/V. But further prospective study and subjective parameters which can define the exact clinical status are required to evaluate the adequacy of CAPD.
URI
http://ir.ymlib.yonsei.ac.kr/handle/22282913/116523
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2. 학위논문 > 1. College of Medicine (의과대학) > 석사
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