간호기록상에 나타난 간호진단과 간호수행에 대한 분석적 연구

Abstract

[한글]오늘날 현대간호에 있어 간호과정은 인간중심의 개별적 간호를 제공하기 위한 하나의 중요한 과제로 대두되고 있다. 간호과정이란 과학적인 문제해결방법으로 간호행위의 중심이며 본질이다. 이러한 간호과정의 구성요소중에서 간호진단은 개별적이며 질적인 간호를

계획하고 수행하는데 기초가 되는 것으로 간호과정의 핵심인 것이다.

따라서 본 연구는 간호기록(Nursing record) 및 간호력 (Nursing history)을 통하여, 간호원에 의해 수행된 환자의 신체적, 심리 ·사회적 상태 및 그 외의 영역에 대한 자료수집과 간호진단 및 간호수행의 실태를 파악하고, 간호력의 사용에 따라 간호기록상에 나

타난 환자문제 파악사이의 관계를 분석하며, 환자에게 제공되어진 간호수행에 있어 진술된 간호진단과의 관련성을 알아보므로써 현 간호실무에 있어 간호과정의 실재적 적용에 대한 자료를 제시하고 앞으로 간호진단의 실행을 보다 더 증진시키기 위한 기초자료를 제

공하는데에 주목적을 두고 시도하였다.

연구의 대상은 서울시에 소재한 2개의 대학부속병원, 즉 간호력을 사용하는 S^^1 대학 부속병원과, 간호력을 사용하지 않는 S^^2 대학부속병원의 내과병동에 소화기계 질환으로 1979년3월에서 1980년2월까지, 7일에서 11일간 입원하였던 환자로, 건강상태가 호전되어 퇴원한 환자 총1,044명의 간호기록과 간호력을 모집단으로 하여 비례확률추출법에 의해 선정된 S^^1 대학부속병원의 43명과 S^^2 대학부속병원의 68명의 환자에 대한 간호기록과 간호력이었다.

자료수집기간은 1980년5월10일부터 6월6일까 였으며 수집방법은 각 대학부속병원의 의무기록실에 보관되어 있는 환자의 기록(chart)을 통하여, 간호력과 간호기록지(Nurse's note)의 기록을 구분한 후 본 연구자에 의해 작성된 조사표를 사용하여 환자개인의 기록 1일을 기준으로 하여 각각의 입원일수에 대한 기록과 횟수를 수집하였다.

수집된 자료는 백분율과 평균 및 표준편차를 구하여 T-teat로 통계처리하였다.

본 연구의 결과를 토대로 다음과 같은 결론을 얻었다.

1 .전체 간호기록상에 나타난 환자의 신체적, 심리 사회적 상태 및 기타항목에 대한 자료수집, 간호진단, 간호수행의 분포는 신체적 상태가 각각 자료수집에 84.86%, 간호진단에 88.88%, 간호수행에 77.15%로 타영역에 비해 가장 높게 나타났다.

2 .간호기록상에 나타난 입원 첫 2일과 마지막 2일의 환자의 상태에 대한 자료수집, 간호진단, 간호수행의 비교분석은 환자의 신체적, 심리·사회적 상태에 대한 자료수집이 통계적으로 유의한 차이로 나타났다. (p<0.01) 또한 환자의 신체적, 심리·사회적 상태 및 기타항목에 대한 간호진단과 간호수행이 통계적으로 유의한 차이로 나타났다. (p<0.01)

3. 간호력의 사용에 따라 간호기록상에 나타난 환자의 상태에 대한 자료수집, 간호진단, 간호수행의 비교분석은 환자의 신체적, 심리·사회적 상태 및 기타항목에 대한 자료수집이 통계적으로 유의한 차이로 나타났다. (p<0.01) 또한 환자의 신체적, 심리·사회적 상태에 대한 간호진단이 통계적으로 유의한 차이로 나타났다. (p<0.01)

4. 간호기록상에 나타난 간호수행과 간호진단의 관련성에서, 간호진단과 관련되지 않은 간호수행은 환자의 신체적 상태중, 배설상태가 43.48%로 가장 높게 나타났다.

5. 간호력에 기록된 환자의 상태에 대한 자료수집은 심리·사회적 상태가 46.91%, 간호진단에는 신체적상태가 63.41%로 가장 높게 나타났다.

간호력의 기록과 간호기록이 함께 포함되었을 때의 환자의 상태에 대한 자료수집, 간호진단, 간호수행의 분포는 간호력을 사용하는 병원의 기록이, 간호력의 사용에 따라 간호기록상에 나타난 분포의 차이보다 더욱 포괄적으로 높은 분포를 나타냈다.

결론적으로 간호기록상에 나타난 환자의 상태에 대한 자료수집, 간호진단, 간호수행은 심리·사회적 상태보다 신체적 상태에 더 많이 집중되어 있음으로 나타났으며, 간호력을 사용하는 병원과 간호력을 사용하지 않는 병원의 간호기록을 비교했을때, 간호력을 사용하는 병원의 간호기록에서는 간호력을 통하여 수집된 자료를 기반으로 환자의 개별적인 문제에 대하여 계속적인 관찰과 자료수집을 하였음이 나타났다.

따라서 간호에 있어 환자의 참여를 증진시키는 도구인 간호진단의 과정속에 포함될때는 훨씬 환자의 개별적이며 포괄적인 문제를 파악하는데 도움이 됨을 지적한다.

[영문]With the current emphasis on comprehensive nursing, focusing on physical, psychosocial and other aspects of patient total well-being, the nursing record as well should be formulated to meet the need of such requests, that nursing record would serve as one of the necessary and essential components for the betterment of

nursing implementation.

The present thesis is based on 111 nursing records randomly chosen out of 1044 nursing records of medical patients from S^^1 University Hospital and S^^2 University Hospital located in Seoul between March 1st, 1979 to February 29th, 1980.

The present thesis will describe the effect on nursing by the introduction of nursing history. It will use simple statistic method i.e., percentages and T-test to contrast the effect in the present and abscence of the use of nursing history.

It is an objective study in descriptive narrations nonthless, it came to conclusion that the integration of the nursing history would be help to make the nurse more actively involved in nursing diagnosis and nursing plan and participate with due rationale for patient treatment.

Data were collected from May l0th to June 6th, 1990 through checklist.

Thc following are the statistical findings in this study:

A. The statistical findings on nurse's notes are as follows:

1. The physical status of the patient in nurse's notes occupies 84.86% in data collection, 88.88% in nursing diagnosis, and 77.15% in nursing implementation.

2. The statistical difference for physical, psychsocial and other status of data collection in nurse's notes of the hospital with nursing history is significant with the hospital without it (p<0.01). The same is true for physical and psychosocial status of nursing diagnosis (p<0.01). However 3 major aspects of nursing implementation show not marked difference between hospital with or without nursing history (p>0.05).

3. The relation between nursing diagnosis and nursing implementation is abort 90.91%. Yet the effect of nursing diagnosis on implementation in The hospital with nursing history is not much different from the one without it (p>0.05). It means

that the nursing history did not make much difference on nursing implementation at the present state.

B. The statistical findings on nursing history are as follow:

1. In data collection section, psychosocial status occupies the highest percentage i.e., 46.91%.

In nursing diagnosis, physical status occupies the highest percentage i .e., 63.4l%.

In conclusion, traditional nurse's note usually focused on patiente's physical status. However nursing record with nursing history seems to be more prone to be attentive for individual patient's problems.