Home Care Service Utilization in Universal Long-term Care Insurance and Risk of Dementia Progression and Other Health Outcomes in Older Adults with Dementia

Abstract

Background: Since its inception in August 2008, Korea Long-Term Care Insurance (LTCI) program has undergone expansions to broaden coverage for dementia patients. In January 2018, the Cognitive Assistance Grade (CAG) was introduced, effectively extending LTCI to all dementia patients, granting them access to home-care services, including Day and Night Care. Although numerous studies have shown that expansions in LTCI are associated with reductions in informal care and medical costs, research on the impact of LTCI expansion on health outcomes—particularly in relation to dementia progression—remains limited. As mandated by the LTCI Act, this study aims to assess the differences in dementia progression and other health outcomes between CAG beneficiaries and non-beneficiaries. Additionally, this study seeks to examine the effects of LTCI service utilization on dementia progression among CAG beneficiaries. Methods: This study, designed as a retrospective observational analysis, encompassing details on 50% of dementia patients in Korea. Using 1:1 exposure matching without replacement, based on a propensity score derived from patient characteristics, including dementia severity, CAG beneficiaries were paired with at-risk LTCI non-beneficiaries diagnosed with dementia. The primary outcome was cognitive decline, assessed via the cognitive function domain score in the LTCI assessment. Secondary outcomes included other indicators of dementia progression, such as cognitive enhancer dosage, delirium diagnoses, and emergency room visits primarily related to dementia. The study also evaluated mental and physical health outcomes, including depression diagnosis, mental and physical dependency, and all-cause mortality, with femur fracture diagnosis included as control outcomes. Dose-dependent associations with the frequency of LTCI service utilization were analyzed. Subgroup analyses were conducted based on baseline characteristics of dementia patients, LTCI facility characteristics, and type of LTCI service. Results: A total of 8,511 CAG beneficiaries and 8,511 non-beneficiaries were included in the study. Cognitive decline was found to occur at a higher rate among CAG beneficiaries (HR: 3.329, 95% CI: 3.000–3.695) and poorer health outcomes compared to non-beneficiaries. Receiving LTCI services over 20 times per month was linked to a significantly lower risk of cognitive decline compared to non-utilization, following a dose-dependent decreasing trend (HR: 0.696, 95% CI: 0.598–0.809, p-for-trend: <0.0001). Similar results were observed among participants with mild cognitive symptoms, without behavioral symptoms, and under 85 years of age. This trend was consistent for home-visit LTC services, with a significant reduction in cognitive decline risk observed across all utilization frequencies (HR: 0.500, 95% CI: 0.295–0.847 for fewer than 10 times per month; HR: 0.564, 95% CI: 0.332–0.958 for 10–20 times per month; and HR: 0.501, 95% CI: 0.386–0.651 for More than 20 times/month; p-for-trend: <0.0001). No significant effect was found on Day and Night Care services. Among participants in Day and Night Care facilities with a staff-to-beneficiary ratio exceeding 1.0, a significant reduction in cognitive decline was observed with utilization More than 20 times/month (HR: 0.655, 95% CI: 0.456–0.940, p-for-trend: 0.0311). Conclusion: Expanding LTCI to include non-beneficiaries with dementia and a broader range of other senile diseases beyond dementia could be beneficial, as LTCI services help slow cognitive decline, particularly with early intervention. Younger dementia patients and those with milder symptoms showed greater benefits, highlighting the importance of early LTCI involvement. Effective care also requires a higher staff-to-beneficiary ratio and beneficiary-tailored interventions. Cost-effectiveness must be considered as rising dementia rates and LTCI expenses place increasing pressure on resources. Despite the 2018 LTCI expansion to universal coverage, many individuals remain unenrolled. Further research is needed to explore baseline clinical differences between CAG beneficiaries and non-beneficiaries and to understand the reasons for not applying for LTCI.

배경: 2008년 8월 도입된 대한한국의 노인장기요양보험(Long-term care insurance)은 치매 환자에 대한 보다 광범위한 보장을 포함하도록 확장되었다. 2018년 1월 인지지원등급(Cognitive Assistance Grade) 도입으로 모든 치매 환자에게도 서비스가 확대되어 주야간 보호 서비스를 포함한 재가급여를 제공하게 되었다. 많은 연구에서 노인장기요양보험의 확장이 비공식적 돌봄 및 의료비 감소와 관련되어 있다는 것이 확인되었으나, 노인장기요양보험의 확장과 건강 변화, 특히 치매 진행과 관련된 연구는 여전히 부족하다. 노인장기요양보험법에 명시된 보험의 목적에 맞춰, 이 연구는 인지지원등급 수급자와 비수급자 간의 치매 진행 및 기타 건강 상태의 차이를 분석하고자 한다, 또한, 인지지원등급 수급자의 치매 진행에 대한 노인장기요양 서비스 이용의 영향을 평가하고자 한다. 또한, 방법: 이 연구는 대한한국 전체 치매 환자의 절반의 데이터를 포함하는 국민건강보험공단-맞춤형연구자료를 사용하여 수행된 후향적 관찰 연구이다. 치매 중증도를 포함한 환자 특성을 반영한 경향 점수(propensity score)에서 파생된 1:1 매칭을 사용하여, 인지지원등급 수혜자와 해당 시점에 치매 진단을 받은 노인장기요양보험 비수혜자를 선정하였다. 1차 결과(primary outcome)은 노인장기요양보험 내 인지기능 영역 점수를 사용하여 평가된 인지 저하(cognitive decline)이다. 2차 결과(secondary outcome)에는 치매 약물의 용량 증가, 섬망 진단, 치매로 인한 응급실 방문과 같은 치매 진행의 대리 지표를 사용하였다. 또한 우울증 진단, 정신적 및 신체적 의존성, 모든 원인 사망률과 같은 변수를 분석했으며, 대퇴골 골절 진단과 같은 결과 변수에 대한 대조 변수도 포함되었다. 노인장기요양 서비스 이용 빈도에 따른 용량 의존적 연관성(dose-dependent trend)을 분석하였으며, 초기 치매 특성, 노인장기요양 시설 특성, 노인장기요양 서비스 유형에 따라 하위 분석을 수행하였다. 결과: 총 8,511명의 CAG 수급자와 8,511명의 비수급자가 연구에 포함되었다. 인지지원등급 수급자는 비수급자에 비해 치매 진행 위험(HR: 3.329, 95% CI: 3.000–3.695)과 다른 건강 상태가 더 악화되는 위험을 보였다. 그러나 노인장기요양 서비스를 월 20회 이상 이용한 경우, 한 번도 이용하지 않은 경우에 비해 인지 저하 위험이 유의하게 감소했으며, 이용 빈도에 따른 용량-의존적 감소 추세가 관찰되었다(hazard ratio [HR]: 0.696, 95% confidence interval [CI]: 0.598–0.809, p-for-trend: <0.0001). 경증 인지저하 증상을 가진 환자, 행동 증상이 없는 환자, 85세 미만의 환자에서 이와 비슷한 유의성과 경향이 관찰되었다. 재가 방문 요양서비스에서도 이와 유사한 유의성과 경향이 나타났으며, 모든 이용 빈도에서 인지 저하 위험이 유의미하게 감소했다(HR: 0.500, 95% CI: 0.295–0.847, 월 10회 미만 이용; HR: 0.564, 95% CI: 0.332–0.958, 월 10–20회 이용; HR: 0.501, 95% CI: 0.386–0.651, 월 20회 이상 이용; p-for-trend: <0.0001). 그러나 주야간 보호 서비스에서는 유의미한 효과가 발견되지 않았다. 다만, 직원 대 수급자 비율이 1.0을 초과하는 주야간 보호 시설에서는, 월 20회 이상 이용 시 인지 저하 위험이 유의하게 감소하는 것으로 나타났다(HR: 0.655, 95% CI: 0.456–0.940, 추세에 대한 p값: 0.0311). 결론: 노인장기요양보험을 비수혜자 및 치매 외에 다른 노인성 질환까지 확대하는 것이 필요할 수 있으며, 특히 조기 개입을 통해 인지 저하를 늦추는 데 도움이 될 수 있다. 젊은 치매 환자와 경미한 증상의 환자들이 더 낮은 인지기능 저하 경향을 보았으며, 반면 중증도가 상대적으로 높은 5등급 수급자는 개선이 제한적이어서, 조기에 LTCI에 참여하는 것이 중요함을 시사한다. 또한, 효과적인 돌봄을 위해서는 높은 직원 대 수급자 비율 개선과 수급자 맞춤형 중재가 필요하다. 다만, 치매 유병률 증가와 노인장기요양보험 비용이 늘어나고 있어, 이에 대한 비용 효과성도 고려되어야 한다. 2018년 노인장기요양보험이 모든 치매 환자를 대상으로 보편적 보장을 제공함에도 불구하고 여전히 많은 사람들이 가입하지 않았다. 따라서, 인지지원등급 수급자와 비수급자 간 치매 상태의 임상적 차이와 노인장기요양보험을 신청하지 않은 이유를 확인하기 위한 추가 연구가 필요하다.