Factors associated with Post Acute Care Utilization and its impact on Outcomes after Mastectomy for breast cancer patients

Abstract

Background: As the survival rate of breast cancer patients increases, there is growing interest in survivorship care. In particular, the demand for care immediately after mastectomy is rising, and such medical services are referred to as post-acute care (PAC). PAC provides services for rehabilitation, recovery, and maintenance following acute treatment, with definitions and service ranges varying by country. Additionally, a clear concept of PAC has not yet been established in Korea. Services covered by the National Health Insurance include long-term care hospitals (LTCH), Home based nursing care (HBNC), and hospital-based care (HBC). This study aims to identify the determinants of PAC utilization among breast cancer patients who have undergone mastectomy. Furthermore, the study seeks to examine the impact of PAC utilization on supportive care use, health outcomes, and financial outcomes. Methods: A total of 87,399 patients diagnosed with breast cancer and undergoing malignant mastectomy were extracted from the Central Cancer Registry data from 2012 to 2019 using Public Cancer Library data of KCURE. PAC was defined as utilization of LTCH, HBNC, or HBC within 2 months post-surgery. The dependent variables consisted of the following process and outcome indicators: (1) process indicators included supportive care (number of opioid prescriptions and antidepressant prescriptions within one year), and outcome indicators included health outcomes (death within 1-year, preventable emergency room (ER) visits within one year, acute hospital admissions within 1-year) and financial outcomes (annual medical expenses and negative income change within 1-year). Multinomial logistic regression was used to identify factors associated with different types of PAC utilization. Cox proportional hazards models and Generalized Linear Models were applied to assess differences in outcomes based on post-acute care utilization. Specifically, zero-inflated binomial distributions were used for analyzing differences in drug prescriptions, and gamma distributions were applied for analyzing healthcare expenditure differences. Results: The utilization patterns of different types of PAC within two months after mastectomy were associated with age, income, cancer severity, and particularly the region of residence (Metropolitan; HBNC, OR 0.16, 95% CI 0.10-0.26; LTCH, OR 2.35, 95% CI 2.21-2.50; HBC, OR 2.17, 95% CI 1.97-2.39), as well as the location (capital areas; HBNC, OR 12.46, 95% CI 4.97-31.25; LTCH, OR 1.21, 95% CI 1.15-1.28; HBC, OR 1.90, 95% CI 1.74-2.07) and type of the hospital (tertiary hospital; HBNC, OR 13.70, 95% CI 7.86-23.86; LTCH, OR 1.45, 95% CI 1.37-1.53; HBC, OR 3.38, 95% CI 3.00-3.80) where the surgery was performed. Among supportive care, the use of narcotic analgesics was significantly higher in all PAC users compared to the matched control group (HBNC; OR 2.40, P-value <0.001; LTCH, OR 1.50, P-value <0.001; HBC, OR 1.81, P-value <0.001)., and the use of antidepressants was more likely in those admitted to LTCH and HBC compared to the each matched control group (LTCH, OR 1.56, P-value <0.001; HBC, OR 1.38, P-value <0.001). The group utilizing HNBC showed a decrease in the likelihood of preventable ER visits and acute hospitalization, but this was not statistically significant. The use of LTCH was significantly associated with an increased risk of preventable ER visits and acute hospitalization (acute hospitalization, HR 1.93, 95% CI 1.55-2.42; ER visit, HR 1.66, 95% CI 1.45-1.91) but there was no difference in the risk of death within one year compared to the matched control. The group using HBC was linked to decrease the risk of death within one year compared to the matched control, but this was not statistically significant. Inpatient-related PAC users had higher healthcare expenditure compared to the matched control group (LTCH, RR 1.46, 95% CI 1.43-1.48; HBC, RR 1.21, 95% CI 1.17-1.24), but this was not associated with a negative income change. There was no difference in healthcare expenditure between the group using HBNC and the matched control. Conclusions: This study confirmed that not only individual characteristics but also hospital and regional factors are strongly associated with the utilization of PAC. While the use of PAC improved access to supportive care, it did not result in positive health outcomes for patients. Additionally, the use of PAC based inpatient service was associated with increased healthcare expenditure, whereas the use of HBNC was not linked to higher costs. However, the use of PAC did not affect patients' negative income changes. These results suggest the need to improve the quality of care provided by institutions offering PAC after mastectomy. They also highlight the necessity of institutional and systemic enhancements, such as care coordination, to ensure smooth transitions during treatment changes. This study contributes to identifying factors that determine the use of PAC and understanding its impact on patient recovery and health outcomes more systematically, thereby aiding in the establishment of more effective healthcare policies.

서론: 유방암 환자의 생존율이 증가함에 따라 생존자 관리에 대한 관심이 높아지 고 있다. 특히 유방절제술 직후의 케어에 대한 환자들의 수요가 증가하면서, 이러 한 의료서비스를 급성기후케어로 불리고 있다. 급성기후케어는 급성기 치료 이후 재활, 회복, 그리고 유지를 위한 서비스를 제공하며, 그 정의와 서비스 범위는 국 가마다 상이하다. 또한 현재까지 국내에서는 급성기후케어에 대한 명확한 개념이 확립되지 않았다. 국민건강보험으로 수가화된 서비스 중에는 요양병원, 가정간호, 병원 등이 포함되어 있다. 이에 본 연구는 국내외 급성기후케어 이용과 관련된 연 구들을 고찰하여 본 연구의 모델을 고안하였고, 이를 바탕으로 유방절제술을 시행 한 유방암 환자들의 급성기후케어 이용 결정 요인을 파악하고자 한다. 아울러, 급 성기후케어 이용이 지지적 치료 이용, 건강 결과, 재정적 결과에 미치는 영향을 확 인하고자 한다. 연구방법: 본 연구에는 KCURE의 공공암라이브러리 데이터를 이용하여 2012년부터 2019년까지 중앙암등록센터에 등록된 암환자 중 유방암으로 진단받고 악성 유방절제술을 진행한 환자가 총 87,399명이 추출되었다. 급성기후케어는 수술 후 2개월이내에 요양병원, 가정간호, 일반병원을 이용한 것으로 정의하였다. 종속변수는 다음 과정지표와 결과지표로 이루어졌으며, (1) 과정지표는 지지적 치료(1년내 마약성 진통제 처방 수, 항우울제 처방 수), 결과 지표는 건강결과 (1년내 사망, 1년내 예방가능한 응급실 방문, 1년내 급성기 병원 입원) 및 재정적 결과(1년간 의료비와 1년이내의 부정적 소득변화)로 정의하였다. Multinomial logistic regression을 이용하여 PAC 이용을 결정하는 요인을 파악하였다. 또한 급성기후케어 이용여부에 따라서 결과 차이를 확인하기 위해서 1:3 exact and 성향점수매칭(propensity score matching)을 이용하여 각 급성기후케어 종류마다 matched cohort를 설정하였다. 또한 분석은 콕스 비례위험 모형(cox proportional hazards model)과 일반화 선형 모델(Generalized Linear Model)을 적용하였고 의료비 차이를 분석할 시엔 감마 분포를 적용하였다. 약물 처방수의 차이를 분석할 시엔 Zero-inflated negative binomial regression을 이용하였다. 연구결과: 유방절제술 시행 후 2개월내 급성기후케어 종류별 이용행태는 나이, 소득, 암 중증도와 특히 거주지역(광역시; 가정간호, OR 0.16, 95% CI 0.10-0.26; 요양병원, OR 2.35, 95% CI 2.21-2.50; 병원, OR 2.17, 95% CI 1.97-2.39), 수술한 병원 위치(수도권; 가정간호, OR 12.46, 95% CI 4.97-31.25; 요양병원, OR 1.21, 95% CI 1.15-1.28; 병원, OR 1.90, 95% CI 1.74-2.07) 및 종류(상급종합병원; 가정간호, OR 13.70, 95% CI 7.86-23.86; 요양병원, OR 1.45, 95% CI 1.37-1.53; 병원, OR 3.38, 95% CI 3.00-3.80) 와 연관성이 있었다. 지지적 치료 중 마약성 진통제 이용은 급성기후케어 이용자들이 각 매칭된 대조군에 비해 유의하게 증가하였고 (가정간호; OR 2.40, P-value <0.001; 요양병원, OR 1.50, P-value <0.001; 병원, OR 1.81, P-value <0.001), 항우울제 이용은 각 매칭된 대조군에 비해 요양병원과 병원을 입원한 경우에 이용 가능성이 증가하였다(요양병원, OR 1.56, P-value <0.001; 병원, OR 1.38, P-value <0.001). 가정간호를 이용하는 군은 예방가능한 응급실 이용과 입원의 가능성이 감소하였으나 통계적으로 유의하지는 않았다. 요양병원을 이용한 경우 예방가능한 응급실 이용과 입원의 위험이 유의하게 증가하였으나 1년내 사망의 위험은 매칭된 대조군과 차이가 없었다(급성기 입원, HR 1.93, 95% CI 1.55-2.42; 응급실 방문, HR 1.66, 95% CI 1.45-1.91). 일반병원을 이용한 군은 1년내 사망의 위험이 매칭된 대조군에 비해 유의하게 감소하였다. 입원 관련 급성기후케어 이용자는 매칭된 대조군에 비해 의료비가 증가하였으나 (LTCH, RR 1.46, 95% CI 1.43- 1.48; HBC, RR 1.21, 95% CI 1.17-1.24) 소득감소와는 연관성이 없었다. 가정간호를 이용한 군은 매칭된 대조군과 의료비의 차이가 없었다. 결론: 본 연구는 개인의 특성 뿐만 아니라 병원과 지역 관련 요인이 급성기후케어와 강하게 연관되어 있음을 확인하였다. 또한 급성기후케어 이용은 지지적 치료 접근성을 개선하였으나 환자의 긍정적인 건강 결과를 도출하지는 못하였다. 입원 관련 급성기후케어의 이용은 의료비 증가와 관련이 있었으나 가정간호 이용군은 의료비 증가와 연관성이 없었다. 다만, 급성기후케어의 이용은 환자의 부정적 소득 변화에 영향을 미치지 않았다. 이러한 결과는 유방절제술을 받은 후 급성기후케어를 제공하는 기관의 케어의 질을 개선해야 할 필요성을 시사하며, 치료 전환 시 연계가 원활하게 이루어질 수 있도록 케어 코디네이션과 같은 제도적, 시스템적 보완이 필요함을 보여주었다. 이 연구는 급성기후케어 이용을 결정하는 요인을 파악하고 환자의 회복과 건강 결과에 미치는 영향을 보다 체계적으로 이해하여, 이를 통해 보다 효과적인 보건의료 정책을 수립하는 데 기여할 수 있을 것이다.