Impact of Type of Hospice Use on End-of-Life Care Patterns and Expenditures of Cancer Deaths

Abstract

서론: 암 발견 및 치료 기술이 눈에 띄게 발전하여 암 환자들의 수명이 연장되었음에도 불구하고 상당수는 여전히 말기진단을 받고 있다. 말기질환자들은 그들의 질병, 치료과정, 동반질환 등으로 인해 신체적, 정신적 증상을 겪는 경우가 많지만, 안타깝게도 이러한 증상은 기존의 치료방식으로는 해결되지 않는 경우가 많아 환자의 웰빙에 부정적인 영향을 미치게 된다. 이를 해결하고자 말기환자의 증상 완화를 우선시하고 생애말 삶의 질을 향상시키기 위한 목적으로 하는 호스피스 및 완화의료가 도입되었다. 국내에서도 급속한 고령화 및 암환자 증가에 대응하여 존엄한 임종 결정에 대한 논의가 활발히 이루어지고 있는 가운데, 세 유형의 호스피스(입원형, 가정형, 자문형)에 차례로 건강보험 수가가 신설적용되었다. 이러한 배경 속에서 본 연구는 호스피스 이용이 암환자의 생애말 치료행태와 의료비 지출에 미치는 영향을 평가하고자 하였다. 연구방법: 본 연구에는 중증 암 산정특례 등록 후 2017년부터 2021년 사이에 사망한 모든 암환자에 대한 국민건강보험공단 맞춤형 코호트 데이터가 사용되었으며, 제외기준에 따라 총 408,964명이 분석에 포함되었다. 흥미변수는 사망 전 6개월 이내에 이용한 호스피스 유형으로, (1) 호스피스 비이용자, (2) 입원형 호스피스 단일 이용자, (3) 가정형 호스피스 단일 이용자, (4) 복합형 (입원형, 가정형) 호스피스 이용자, 이렇게 네 범주로 구분하였다. 결과변수는 다음 두 가지로, (1) 치료행태 (집중 치료, 보조적 치료), (2) 의료비 지출 (총 의료비, 총 본인부담금)이 설정되었다. 이용한 호스피스 유형간 결과 차이를 확인하기 위해선 일반화 선형 모델(Generalized Linear Model)을 적용하였다. 먼저, 치료행태의 차이를 분석할 시엔 영과잉음이항 분포를 적용하였고, 다음으로 지출 차이를 분석할 시엔 감마 분포를 적용하였다. 마지막으로 호스피스 등록 전후 결과변수들의 추세변화를 확인하기 위해선 단절적 시계열 분석(Interrupted Time Series with Segmented Poisson Regression)을 수행하였다. 연구결과: 호스피스 이용은 암 환자들의 임종 직전 더 적은 집중 치료와 더 많은 보조적 치료 행위와 관련이 있었다. 특히, 네 유형 중 복합형 호스피스 이용자들이 집중 치료를 받을 확률과 강도가 가장 낮았으며(aOR: 0.18, 95% CI: 0.17-0.19, aRR: 0.47, 95% CI: 0.44-0.49), 가정형 호스피스 단일 이용자들은 보조적 치료를 받을 확률과 강도가 가장 높았다(마약성 진통제 처방, aOR: 2.95, 95% CI: 2.69-3.23, aRR: 1.45, 95% CI: 1.41-1.49; 정신건강 관리, aOR: 3.40, 95% CI: 3.13-3.69, aRR: 1.35, 95% CI: 1.31-1.39). 또한 호스피스 이용은 생애말에 지출된 본인부담금을 줄이는 데 유의한 영향을 미쳤다(입원형 단일 이용자, Exp(β)=0.91, 95% CI: 0.90-0.92; 가정형 단일 이용자, Exp(β)=0.50), 95% CI: 0.48-0.52; 복합형 이용자, Exp(β)=0.69, 95% CI: 0.67-0.71). 단절적 시계열 분석에서는 호스피스 등록 후 즉각적인 정책 효과와 추세변화가 관찰되었다. 말기암 환자가 호스피스에 등록한 후 불필요한 집중 치료가 눈에 띄게 줄었고, 적절한 통증 관리와 정신건강관리를 통해 삶의 질이 향상되었다. 의료비는 사망이 가까워질수록 증가하였으나, 호스피스 등록 이후 증가세가 유의하게 둔화되는 경향을 보였다. 결론: 본 연구결과는 말기암 환자가 호스피스에 등록함에 따라 연명을 위한 적극적 치료는 감소하였지만, 적절한 보조적 치료를 통해 생애말 삶의 질은 개선되었음을 확인하였다. 또한, 호스피스 이용으로 말기 환자들의 사망전 의료비 부담을 덜어줄 수 있음을 시사하였다. 이러한 발견은 말기환자들에게 생애말 자기결정권을 실현하는 수단으로서 호스피스 이용에 대한 유용한 정보를 제공할 뿐만 아니라, 환자 중심의 지역사회 기반 호스피스 서비스 도입을 위한 정책적 시사점을 제공한다는 점에서 의의가 있다. Background: Patients with advanced cancer often experience physical and psychological symptoms related to their conditions, treatment or comorbidities. Unfortunately, these symptoms are frequently left unaddressed by conventional medical care, resulting in a negative impact on patients’ well-being. To address this, hospice and palliative care initiatives were introduced to prioritize symptom relief and improve the quality of life (QoL) for terminally ill patients and their caregivers. In Korea, discussions on dignified end-of-life (EoL) decisions are active in response to the rapid aging population and increasing number of cancer patients. As a result, three types of hospice care services - hospital-based hospice, home-based hospice and consultative hospice - became mandatory to be covered by health insurance, but few studies have examined the differences in the effects of each type on healthcare utilization at the EoL. Therefore, this study aims to evaluate the effects of type of hospice use on EoL care patterns and expenditures for cancer deaths. Methods: In this population-based cohort study, the Korean National Health Insurance Service (NHIS)-customized cohort data containing all registered cancer patients who died between 2017 and 2021 were used. According to the exclusion criteria, 408,964 individuals were finally eligible for analysis. The variable of interest was the type of hospice used within 6 months before death, which was classified into four categories as follows: (1) non-hospice users; (2) hospital-based hospice single users; (3) home-based hospice single users; (4) combined hospice users. The outcomes were determined to the following two: (1) care patterns, which were divided into intense care and supportive care; (2) expenditures, which were divided into total medical expenses and out-of-pocket expenses (OOPs). To identify differences in outcomes between hospice types, a generalized linear model (GLM) was used. First, in analyses exploring differences in care patterns, we applied a GLM with zero-inflated negative binomial distribution. Next, in analyses exploring differences in expenditures, a GLM with a Gamma distribution was applied. Last, to analyze time trends and changes of outcomes according to hospice enrollment, we conducted an interrupted time series (ITS) with segmented Poisson regression. Results: Hospice enrollment was associated with less intense care and more supportive care near death. Notably, those who used combined hospice care had the lowest probability and intensity of intense care (aOR: 0.18, 95% CI: 0.17-0.19, aRR: 0.47, 95% CI: 0.44-0.49), while home-based hospice single users had the highest probability and intensity of supportive care (Prescription for narcotic analgesics, aOR: 2.95, 95% CI: 2.69-3.23, aRR: 1.45, 95% CI: 1.41-1.49; Mental health care, aOR: 3.40, 95% CI: 3.13-3.69, aRR: 1.35, 95% CI: 1.31-1.39). In addition, hospice enrollment had a significant effect on reducing OOPs spent at the EoL (Hospital-based hospice only, Exp(β)=0.91, 95% CI: 0.90-0.92; Home-based hospice only, Exp(β)=0.50, 95% CI: 0.48-0.52; Combined hospice, Exp(β)=0.69, 95% CI: 0.67-0.71). In ITS analysis, immediate policy effects and trend changes were observed following the intervention. After terminal cancer patients used in hospice, unnecessary intense care was noticeable reduced, and QoL was improved through appropriate pain management and mental health care. Medical expenditures increased as death approaches, but the increase tends to slow after hospice enrollment. Conclusions: Our findings identified that enrolling in hospice care was associated with less intense care, more supportive care and reduction in cost burden at the EoL. This suggests that although aggressive for life-sustaining decreases with hospice enrollment, QoL at the EoL actually improves with appropriate supportive care. This study is meaningful in that it not only offers valuable insight into hospice care for terminally ill patients, but also provides policy implications for the introduction of patient-centered community-based hospice services.