심장재활 급여에 따른 심장재활 참여와 주요 심장사건에 미치는 영향

Abstract

중증질환자의 보장성 강화정책은 환자가 체감하는 의료서비스 이용에 대한 비용부담을 감소시켜 소득 능력에 관계없이 욕구에 따른 의료서비스 이용의 접근성을 개선하고 궁극적으로는 국민 건강을 향상시키기 위하여 시행되었다. 4대 중증질환 중 심장질환은 2014년부터 대한민국 질병사인 2위가 되었고, 허혈성 심장질환의 하나인 급성 관동맥증후군(Acute Coronary Syndrome, ACS)에 의한 사망이 주를 이룬다. 급성 관동맥증후군(ACS)은 경피적 관상동맥중재술(Percutaneous Coronary Intervention, PCI)에 의한 재관류 치료를 필요로 하며, 시술 후 질병의 재발 가능성을 최소화하고 방지하기 위해서는 위험인자 교정을 위한 생활양식의 변화와 심혈관 기능 강화를 위한 운동요법이 포함된 심장재활(Cardiac Rehabilitation, CR)이 요구된다. 국내에서도 심장재활의 필요성에 대한 인식이 높아지고, 4대 중증질환에 대한 보장성 강화정책의 시행과 맞물리면서 심장재활은 2017년 2월 1일부터 건강보험 급여 항목에 포함되었다. 이 연구는 심장재활의 급여 전·후 심장재활 참여의 추세변화와 정책 시행의 효과를 분석하고, 심장재활이 퇴원 후 1년 이내 주요 심장사건(Major adverse cardiovascular events, MACE)에 미치는 영향을 파악하기 위해 시행되었다. 연구에서는 서울시 소재 한 상급종합병원의 전자의무기록을 활용하여 기간 내(2014-2020년) 급성 관동맥증후군으로 경피적 관상동맥중재술을 받고 심장재활 처방을 받은 환자를 대상으로 심장재활 참여 여부에 따른 후향적 의무기록조사를 수행하였으며, 최종적으로 총 2,988명(참여: 1,156명, 비참여: 1,832명)을 분석 대상자로 선정하였다. 통계분석 방법은 연구대상자의 심장재활 급여 시행 여부, 인구학적 요인, 사회경제적 요인, 건강행태 관련 요인, 임상적 요인을 실수와 백분율로 산출하고 이에 따른 심장재활 프로그램 참여 요인을 분석하기 위해 카이제곱 검정(chi-square test)을 시행하였다. 심장재활 급여화가 이루어진 2017년 2월 1일을 전·후로 심장재활 참여의 추세변화와 정책 시행의 효과를 분석하기 위해 단절적 시계열분석(Interrupted time series, ITS)을 시행하였다. 이에 대한 결과값은 지수(exponential)를 취해 오즈비(Odds Ratio, OR)와 95% 신뢰구간(95% Confidence Interval, CI)을 산출하였다. 심장재활 프로그램 참여 여부 및 일반적 특성에 따라 연구대상자를 1년간 추적관찰 후 주요 심장사건 발생 요인을 분석하기 위해 카이제곱 검정(chi-square test)을 시행하였다. 변수간 로그순위법(long-rank test)을 시행한 카플란 마이어(Kaplan-Meier) 곡선을 이용하여 심장재활 프로그램 참여 여부에 따른 1년 이내 주요 심장사건 발생확률을 추정하고자 하였다. 콕스비례위험모형(Cox proportional hazard model)을 사용하여 주요 심장사건 별로 1년 이내 위험비를 추정하고자 하였다. 하위분석도 콕스비례위험모형을 이용하여 심장재활 프로그램 참여군에서의 주요 심장사건 별로 1년 이내 위험비를 추정하고, 심장재활 프로그램별 주요 심장사건에 대한 1년 이내 위험비를 추정하였다. 또한 주요 심장사건 발생의 민감도 분석을 위해 6개월, 1년, 2년, 3년으로 추적 관찰하였다. 분석결과는 위험비(Hazard ratio, HR)와 95% 신뢰구간(95% Confidence Interval, CI)을 산출하였다. 연구결과 첫째, 급여 시행 여부에 따른 심장재활 참여 차이를 보면, 전체 연구대상자 2,988명 중 급여 시행 전 대상자는 1,546명(51.7%)으로 이 중 358명(23.2%)이 심장재활에 참여하였고, 급여 시행 후 대상자 1,442명(48.3%) 중 798명(55.3%)이 심장재활에 참여하여 급여 시행 후 심장재활 참여율이 급여 시행 전에 비해 증가하였음을 알 수 있었다(P<.0001). 또한 나이, 보호자 유무, 교육수준, 음주, 당뇨, 이상지질혈증, 심장진단명, 시술종류, 협착혈관 개수, 스텐트 수에 따라 심장재활 프로그램 참여 여부에 유의한 차이가 있었다. 둘째, 단절적 시계열 분석(ITS)을 통해 심장재활 급여 전환이 이루어진 2017년 2월 1일을 기준으로 정책 시행 전과 후의 자료를 추적하여 분석한 결과 급여 전환 직후 심장재활 프로그램의 참여는 3.99배(OR: 3.99, 95% CI: 2.89-5.51) 증가하였다. 심장재활 프로그램별로 추적한 결과 정책 시행 즉시 교육 프로그램 참여는 87.44배(OR=87.44, 95% CI: 36.79-207.83), 운동 프로그램 참여는 1.99배(OR=1.99, 95% CI: 1.43-2.76) 증가함을 확인하여 심장재활 급여화가 심장재활 프로그램 참여 증가에 긍정적 효과를 주었음을 알 수 있었다. 셋째, 심장재활 프로그램 참여 여부에 따른 1년 이내 심근경색 발생 차이는 심장재활 참여군 1,156명 중 97명(8.4%), 비참여군 1,832명 중 242명(13.2%)으로 참여군에서 심근경색 발생이 낮았다(P<.0001). 뇌졸중 발생은 심장재활 참여군 중 8명(0.7%), 비참여군 중 23명(1.3%)으로 참여군에서 뇌졸중 발생이 낮게 나타나며 통계적으로 유의하지는 않았다(P=0.1591). 심혈관질환으로 인한 사망은 심장재활 참여군 중 2명(0.2%), 비참여군 중 18명(1.0%)으로 참여군에서 심혈관질환으로 인한 사망이 낮았다(P=0.0096). 카플란-마이어 곡선을 통해 심장재활 프로그램 참여 여부에 따라 주요 심장사건에 대한 1년 이내 발생확률을 추정한 결과 심장재활 비참여군에 비해 심장재활 참여군에서의 심근경색 발생확률(long-rank test: P<.001)과 뇌졸중 발생확률(long-rank test: P=0.03)이 낮은 것을 알 수 있었으며, 심혈관질환으로 인한 사망에 대한 생존확률(long-rank test: P<.001)은 심장재활 비참여군에 비해 심장재활 참여군에서 높음을 확인할 수 있었다. 주요 심장사건 별로 1년 이내 위험비를 추정한 결과 심근경색 발생 위험비는 심장재활 비참여군에 비해 심장재활 참여군에서 0.68배(95% CI: 0.53-0.86)로 32% 낮추는 효과가 있으며, 뇌졸중 발생 위험비는 0.74배(95% CI: 0.33-1.70)로 26% 낮추나 통계적으로 유의하지 않았다. 심혈관질환으로 인한 사망 위험비는 0.19배(95% CI: 0.04-0.86)로 81% 낮추는 효과를 확인할 수 있었다. 넷째, 심장재활 프로그램 비참여군을 준거집단으로 설정 후 주요 심장사건 1년 이내 위험비를 추정하고자 하위분석을 시행한 결과 남성, 고령일수록, BMI 25 이상, 불안정협심증, 고혈압, 이상지질혈증 환자, 협착혈관 개수 3개 이상, 스텐트 2개 이상 삽입한 군에서 심장재활 프로그램 비참여군에 비해 참여군에서 심근경색 발생 위험을 낮추는 효과를 확인하였다. 비음주군, 만성신장질환 환자에서 심장재활 프로그램 비참여군에 비해 참여군에서 심혈관질환으로 인한 사망 위험을 낮추는 효과도 확인되었다. 추가적으로 심장재활 프로그램별 주요 심장사건에 대한 1년 이내 위험비를 추정하였고, 교육 프로그램 비참여군에 비해 참여군에서 심근경색 발생 위험비는 0.46배(95% CI: 0.34-0.63)로 54% 낮추며, 교육과 운동 프로그램을 동시에 참여한 군은 비참여 군에 비해 심근경색 발생 위험비가 0.57배(95% CI: 0.39-0.82)로 43% 낮춰짐을 알 수 있었다. 마지막으로 추적관찰 기간을 6개월, 1년, 2년, 3년으로 구분하여 주요 심장사건 위험비를 관찰한 결과 기간이 길어짐에 따라 심근경색 발생은 감소하는 경향을 보였고, 뇌졸중 발생 및 심장혈관질환으로 인한 사망 위험은 기간이 길어질수록 증가하는 경향을 보였다. 이 연구를 통해 심장재활 급여화가 이루어진 2017년 2월 1일을 전·후로 심장재활 참여 여부를 파악한 결과 심장재활 급여 전환 후 심장재활 프로그램 이용은 증가하였고, 단절적 시계열분석(ITS)을 사용하여 정책 시행의 효과를 분석한 결과 심장재활 프로그램의 참여는 급여 전환 직후 증가하여 심장재활 급여화가 심장재활 프로그램 참여 증가에 긍정적 효과가 있었음을 확인할 수 있었다. 또한 심장재활 프로그램 비참여군에 비해 심장재활 참여군에서 1년 이내 주요 심장사건 발생률과 발생 위험비가 감소함을 확인하였다. 또한 추적관찰 기간이 길어질수록 주요 심장사건 위험비 중 심근경색 발생 위험이 감소하는 경향을 보였다. 즉, 심장재활 프로그램의 참여가 주요 심장사건 발생을 예방하는 효과가 있음을 증명한 것이다. 이를 바탕으로 향후 보장성 강화를 통해 국민의 건강상태를 개선할 수 있는 정책을 마련하고, 임상적 효과가 증명된 심장재활 프로그램이 활성화될 수 있는 근거자료로 사용될 수 있기를 바란다.