간이식 수술 후 섬망 발생 관련 요인 분석

Abstract

It is known that delirium after liver transplantation, unlike dementia, usually improves when the causative factors are normalized and recovers within 5 days on average. Classically, there is an opinion that delirium is a temporary symptom, but it is very important to identify high risk patients because it is related to treatment delays, hospitalization periods, and medical costs. This is a retrospective cohort study of adults who received liver transplantation at a single tertiary hospital from January 2016 to May 2021. The risk factors of delirium after liver transplantation were analyzed in 2,228 patients, exclude multiple organ transplants, cooperative surgery, liver transplants more than twice during the investigation period, and patients who recorded delirium before surgery. In 80% of patients who developed delirium after liver transplantation, delirium developed within 6 days of liver transplantation. Since the incidence rate of delirium slowed after 6 days after surgery, risk factors for delirium were identified according to the occurrence of delirium during 6 days after surgery. Wilcoxon rank sum test and Chi-square test were used to confirm the significant difference between the two groups according to the occurrence of delirium. For the rare events, the odds ratio(OR) estimated from logistic regression approximates the relative risk(RR). However, when events are common, odds ratio(OR) always overestimate relative risk. Thus, logistic regression and Poisson regression were used to figure out the differences between the two results. The rate of delirium after liver transplantation was calculated through Kaplan-Meier test, and the Log-rank test was used to compare whether there was a significant difference in the incidence of delirium after liver transplantation. The proportional hazard ratio for delirium was analyzed through the Cox proportional hazard model. Statistical significance was confirmed based on p<0.05, and SAS window version 9.4 was used for data analysis. The level of education above higher education [OR 0.65(95% CI 0.43-0.98)] and postoperative serum K(mmol/L) [OR 0.54(95% CI 0.29-0.99)] confirmed by the logistic regression analysis were not significantly confirmed in the Poisson regression analysis. In addition, the CTP score [A vs B RR 1.68(95% CI 1.00-2.82), A vs C RR 2.08(95% CI 1.15-3.76)] and the history of taking arrhythmic drugs before hospitalization [RR 1.33(95% CI 1.00-1.76)] confirmed by the Poisson regression analysis were not significantly confirmed in the logistic regression analysis. Significant variables in logistic regression analysis and Poisson regression analysis were over 60 years of age [OR 2.35(95% CI 1.58-3.48), RR 1.83(95% CI 1.38-2.42)], preoperative hepatic encephalopathy[OR 2.31 (95% CI 1.53-3.49), RR 1.76(95% CI 1.33-2.31)], preoperative serum Na(mmol/L)[OR 0.93(95% CI 0.88-0.98), RR 0.95(95% CI 0.92-0.98)], postoperative serum Na(mmol/L)[OR 1.11(95% CI 1.03-1.18), RR 1.07(95% CI 1.02-1.13)], postoperative serum Cr(mg/dL)[OR 1.71(95% CI 1.00-2.91), RR 1.49(95% CI 1.04-2.14)], postoperative serum protein(g/dL)[OR 0.45(95% CI 0.25-0.78), RR 0.57(95% CI 0.39-0.83)], and period from hospitalization to surgery (days)[OR 1.02(95% CI 1.00-1.03), RR 1.01(95% CI 1.00-1.02)]. This confirmed the difference in the ratio between odds ratio and relative risk. In the Cox proportional hazard model, over 60years of age [HR 2.03 (95% CI 1.46-2.81)], CTP score [A vs C HR 2.15(95% CI 1.10-4.20)], preoperative hepatic encephalopathy [HR 1.89(95% CI 1.35-2.64)], preoperative serum Na(mmol/L)[HR 0.95(95% CI 0.91-0.99)], post-operative serum Na(mmol/L)[HR 1.07(95% CI 1.01-1.13)], post-operative serum protein (g/dL)[HR 0.52(95% CI 0.34-0.81)] and period from hospitalization to surgery(days)[HR 1.01(95% CI 1.00-1.02)] are significant variables affecting postoperative delirium incidence. By identifying high risk patients with potential factors for delirium, carefully observing and evaluating the occurrence of delirium after surgery, early intervention will help the patient recover positively. Based on the results of the study, further prospective studies such as the development of screening tools before surgery for risk group of delirium after liver transplantation and preventive interventions will be needed.

간이식 후 섬망은 치매와 달리, 원인 인자가 정상화되면 대부분 호전되고 평균적으로 5일이내 회복하는 것으로 알려져 있다. 고전적으로 섬망은 일시적 증상이라는 의견도 있으나 치료지연, 재원기간 및 의료비용 증가와 연관이 있으므로 섬망 발생의 잠재적인 고위험군 환자를 식별하는 것은 매우 중요 하다. 간이식 후 섬망 발생에 영향을 미치는 독립변수를 확인하기 위해 단일 상급종합병원에서 2016년 1월부터 2021년 5월 기간 중 간이식 수술을 받은 성인을 대상으로 후향적 코호트 연구를 시행했다. 대상자 중 다장기 동시 이식, 협의 수술, 조사기간 중 해당기관에서 2회 이상의 간이식 시행, 수술 전 섬망 있음이 기록된 환자를 제외한 2,228명에 대해 간이식 후 섬망 발생 위험요인을 확인했다. 간이식 후 섬망이 발생한 환자의 발생 시작일을 확인한 결과 섬망이 발생한 환자의 80%가 수술 후 6일이내 발생했으며 6일이후 섬망 발생률이 둔화되었다. 본 연구에서는 급성기 치료 6일이내 기간 중 섬망 발생여부에 따라 간이식 후 섬망 발생 위험요인을 확인했다. 윌콕슨순위합검정 및 카이제곱검정을 통해 섬망 발생여부에 따른 두 그룹간 유의한 차이가 있는지 확인했다. 희귀질환인 경우 상대위험도는 오즈비에 의해 근시될 수 있으나 본 연구의 결과 발생률은 10%이상으로 상대위험도와 오즈비 사이의 차이가 증가하기 때문에 로지스틱 회귀분석을 통해 확인한 오즈비와 포아송 회귀분석을 통해 확인한 상대위험도의 유의한 차이를 확인 했다. 카플란-마이어 분석을 통해 간이식 후 섬망 발생률을 계산하고 로그 순위법으로 간이식 후 섬망 발생률에 유의한 차이가 있는지 비교했으며 콕스비례위험모형을 통해 섬망 발생 비례위험비를 분석했다. p<0.05를 기준으로 통계적 유의성을 확인했으며 자료분석은 SAS window version 9.4를 사용했다. 로지스틱 회귀분석에서 유의하게 확인된 고등교육 이상인 경우[OR 0.65(95% CI 0.43-0.98)], 수술 후 혈청 K(mmol/L)[OR 0.54(95% CI 0.29-0.99)]는 포아송 회귀분석에서 유의하게 확인되지 않았다. 또한 로지스틱 회귀분석에서 유의하지 않은 변수 중 내원 전 부정맥용제 복용력이 있는 경우[RR 1.33(95% CI 1.00-1.76)], 수술 전 CTP등급이 높을수록[A vs B RR 1.68(95% CI 1.00-2.82), A vs C RR 2.08(95% CI 1.15-3.76)] 간이식 후 섬망 발생 상대위험도가 높았다. 로지스틱 회귀분석 및 포아송 회귀분석 모두에서 유의한 변수는 60세 이상 연령[OR 2.35(95% CI 1.58-3.48), RR 1.83(95% CI 1.38-2.42)], 수술 전 간성 뇌증을 경험한 경우[OR 2.31(95% CI 1.53-3.49), RR 1.76(95% CI 1.33-2.31)], 수술 전일 혈청 Na (mmol/L) [OR 0.93(95% CI 0.88-0.98), RR 0.95(95% CI 0.92-0.98)], 수술 익일 혈청 Na(mmol/L)[OR 1.11(95% CI 1.03-1.18), RR 1.07(95% CI 1.02-1.13)], 수술 익일 혈청 Cr(mg/dL)[OR 1.71(95% CI 1.00-2.91), RR 1.49(95% CI 1.04-2.14)], 수술 익일 혈청 Protein(g/dL)[OR 0.45(95% CI 0.25-0.78), RR 0.57(95% CI 0.39-0.83)], 입원부터 수술까지 기간(일) [OR 1.02(95% CI 1.00-1.03), RR 1.01(95% CI 1.00-1.02)]의 오즈비와 상대위험도 비율 차이를 확인했다. 콕스비례위험 모형에서 간이식 수술 시 연령이 60세이상인 경우[HR 2.03(95% CI 1.46-2.81)], CTP 등급이 A대비 C[HR 2.15(95% CI 1.10-4.20)], 수술 전 간성 뇌증을 경험한 경우[HR 1.89(95% CI 1.35-2.64)], 수술 전일 혈청 Na(mmol/L)[HR 0.95(95% CI 0.91-0.99)], 수술 익일 혈청 Na (mmol/L)[HR 1.07(95% CI 1.01-1.13)], 수술 익일 혈청 Protein (g/dL)[HR 0.52(95% CI 0.34-0.81)], 입원부터 수술까지 기간(일)[HR 1.01(95% CI 1.00-1.02)]는 간이식 후 섬망 발생 비례위험도에 영향을 미치는 유의미한 독립변수임을 확인했다. 섬망 발생의 잠재적 요인이 있는 고위험군 환자를 식별하여 간이식 후 섬망 발생을 주의 깊게 관찰하고 평가함으로써 조기 중재를 시행하면 환자의 긍정적인 회복에 도움을 줄 것이다. 연구결과를 바탕으로 간이식 후 섬망 발생 환자를 예측하기 위한 수술 전 선별검사 도구 개발 및 예방적 중재 등 전향적인 연구가 추가로 필요할 것이다.