Global, regional, and national level and trends in the burdens of suicide and income-related inequality

Abstract

Background: Understanding how economic and social determinants impact suicide and monitoring the trends in suicide burden over time is necessary for the development and implementation of effective policy and practices that can address social inequalities and prevent suicide at a population level. We aimed to describe the global, regional, and national levels and trends in burden of suicide and to estimate which factors are associated with burdens of suicide. We also aimed to measure how suicide death rate is disproportionately distributed by country’s Gini coefficient or socio-demographic index (SDI). Methods: In this secondary analysis of the Global Burden of Disease, Injuries, and Risk Factors Study (GBD) 2019, we extracted data for suicide deaths rate and its burdens (disability-adjusted life-years, years lived with disability, and years of life lost) using the GBD Results Tool. We estimated annual average percentage change (AAPC) with join point regression analysis from 1990–2019, and evaluated which were the major risk factors to suicide death rate, and measured suicide inequality across countries with different Gini coefficient or SDI. Results: GBD 2019 estimated 759,028 (95% uncertainty interval, 95% UI 685,390 to 831,857) deaths globally from suicide in 2019, along with its 9.4 age-standardized death rate (ASDR) from suicide death per 100,000. In join point regression analysis, the global decreasing trend in ASDR of suicide was shown with its AAPC of -1.67% (-1.85% to -1.50%, p-value < 0.001). The similar trend of decreasing was also shown in other GBD regions. However, some join point periods among 21 GBD regions were not constant in decline of ASDR suicide death, rather, reversed to increase or slowed to decreasing trend, explained by economic crisis occurred within the period. Our model explained 68.1% on suicide death rate, considering economic, socio-demographic, and epidemiologic risk factors. Among these, Gini coefficient was the major factors with its relative importance of 44.6% and regression coefficient of 17.64 (p-value=0.0305), followed by SDI with its relative importance of 42.3% and regression coefficient of -3.82 (p-value=0.5555). Higher Gini coefficient (more disproportionately income distributed) was estimated to have higher rate of suicide death (Gini coefficient > 0.6, rate ratio, RR: 1.281, 95% confidence interval, 95% CI: 1.121to 1.463, compared to lowest group). Countries in low SDI group had higher rate of suicide death (RR: 1.883, 95% CI: 1.595 to 2.223, compared to highest group). The suicide death rate was disproportionately concentrated among countries with greater income disparities (higher Gini coefficient) or with lower SDI. Inequality of suicide according to Gini coefficient or SDI increased from 1990 to 2019. Conclusion: Burden of suicide has been reduced since 1990, but in certain period where economic crisis occurred it increased. Countries’ income disparity and SDI are related with suicide burden. Disproportion of suicide death rate in countries with higher Gini coefficient has been greater since 1990. It is reasonable to consider the income disparities as a major component when making suicide prevention strategies for the population.

서론: 경제적, 사회적 결정요인이 자살에 어떻게 영향을 미치는지 이해하고 시간이 지남에 따라 자살 부담의 추세를 파악하는 것은 사회적 불평등을 해결하고 인구 수준에서 자살을 예방할 수 있는 효과적인 정책을 개발하고 시행하기 위해 필요하다. 우리는 자살 부담의 세계적, 지역적, 국가적 수준과 추세를 확인하고 어떤 요인이 자살 부담과 관련이 있는지 파악하는 것을 목표로 했다. 또한 자살 사망률이 국가의 Gini 계수 또는 사회 인구학적 지수(Socio-demographic Index, SDI)에 의해 불균형하게 분포되는 정도를 측정하는 것을 목표로 했다. 연구방법: 세계질병부담연구(Global Burden of Disease study, GBD study) 2019 년 2 차 데이터를 활용하여 자살 부담의 척도로 성별-나이 보정된 자살사망률, 장애보정생존년수(Disability-Adjusted Life Years, DALY), 장애생존년수 (Years Lived with Disability, YLD), 수명손실년수(Years of Life Lost, YLL)에 대한 데이터를 추출했다. 또한 1990-2019 년의 Joinpoint 회귀분석을 통해 연간 평균 백분율 변화(Annual average percentage change, AAPC)를 추정했다. 자살 부담과 관련된 요인을 파악하고, Gini 계수 또는 SDI 에 따른 국가 간에 자살 불평등을 측정했다. 연구결과: 2019 년 전세계적으로 자살로 인한 사망은 759,028 명(95% Uncertainty Interval, 95% UI 685,390-831,857)과 인구 10 만명당 자살로 인한 사망률 9.4 명을 추정했다. Joinpoint 회귀 분석에서 자살률의 전세계적으로 감소하는 추세를 보였다(AAPC -1.67%, -1.85%~-1.50%, p-value < 0.001). 비슷한 감소 추세는 다른 GBD 지역에서도 나타났다. 그러나 21 GBD 지역 중 특정 지역의 특정 시기에서는 자살률의 감소가 일정하지 않고 오히려 증가 추세로 반전되거나 둔화된 감소추세를 보였다(고소득 아시아 태평양 APC=4.72%, p-값<0.001; 남아시아 1995-1999 APC = 1.23%, p-value = 0.228; 고소득 북미 2004-2013 APC=0.76%, p- value < 0.001; 서유럽 2006-2010 APC = -0.57%, p-value = 0.096). 이 연구에서 활용된 경제적, 인구사회학적, 그리고 역학적 요인들이 자살사망률에 대해 갖는모델 적합도는 68.1%였다. 그 중에 Gini 계수가 갖는 상대적 중요도는 44.6% 였으며 회귀계수는 17.641(p-value = 0.0305) 였고, SDI 가 갖는 상대적 중요도는 42.3%였으며 회귀계수는 -3.819(p-value = 0.5555)였다. Gini 계수가 높을수록(소득이 불균형하게 분포될수록) 자살 사망률이 높은 것으로 측정되었다(Gini 계수 > 0.6, Rate Ratio, RR: 1.281, 95% Confidence Interval, 95% CI: 1.121- 1.463). 하위 SDI 그룹의 국가들은 자살 사망률이 높았다(Low SDI, RR: 1.883, 95% CI: 1.595~2.223). 자살사망률은 소득격차가크거나(Gini 계수가 더 높은) SDI 가 낮은 국가들에 불균형적으로 집중되었다. Gini 계수와 SDI 에 따른 자살의 불균형 크기는 1990 년부터 2019 년 사이 더 증가했다. 결론: 자살에 대한 부담은 1990 년 이후 감소했지만, 경제 위기가 발생한 특정 기간의 특정지역에서는 증가했다. 국가들의 경제적(특히 소득 격차)과 사회 인구학적 요인은 자살 부담과 관련이 있다. Gini 계수가 높거나, SDI 가 낮은 나라들에서 자살 사망률이 집중되는 불균형성은 1990 년 이후로 더 커졌다. 따라서, 국가 혹은 세계적 차원에서의 자살 예방 전략을 세울 때 소득 격차를 주요 요소로 고려하는 것이 타당하다.