위절제술 환자에서 수술 방법에 따른 암 재발 위험 비교

Abstract

Background and Purpose Stomach cancer has topped the list in Korea for 10 years, accounting for 12% of all cancer cases. Endoscopic resection has a relative preference because it is minimally invasive, and it leaves almost no scars. So it is the preferred surgical method for gastric cancer patients. but there is a risk of not finding hidden tumors and not removing them perfectly. Many studies have been conducted about prognosises according to the gastrectomy method, but results of prognosises for entire Korean population are lacking in fact, so it does not represent the entire population. Therefore, in this study, we would like to compare the risk of cancer by gastrectomy methods using NHIS bigdata. Subject and Methods Data on a total 2,099 gastrectomy patients were identified from 2005 to 2013 using the sample cohort data from National Health Insurance Service(NHIS). Cases diagnosed with cancer in the 3 years prior to stomach cancer diagnosis were excluded from the subjects. Only those who underwent gastrectomy within 90 days of diagnosis of stomach cancer were included. Then, subjects were divided into 2 groups, endoscopy and surgery, according to the gastrectomy method. The study was conducted using Kaplan-Meier curve, Log-rank test, Cox proportional hazard ratio model, proportional hazard test, and subgroup analysis. Results There is a statistically significant difference in cancer risk depending on the gastrectomy method. In 6 months after gastrectomy, there was a higher risk of cancer in surgical resection than in endoscopy. Since then, however, endoscopic resection has a higher risk of developing cancer. In Cox proportional hazard model, Gastrectomy method and Age were statistically significant. Compared to those in their surgery, the incidence rate was 1.3 times higher in those in their endoscopy. On the other hand, the assumption of proportional risk for gastrectomy methods is not satisfactory. The risk of cancer between the two methods was not different for less than 40 months(1.3 times), but for more than 40 months, the risk of cancer in endoscopic resection was twice as high as surgical resection(2.2 times). As time passed, the difference of hazard between two groups grew. According to the subgroup analysis, male, 30s and under, 60s, 70s and older, middle class, non-disabled, disabled group was statistically significant. Conclusions The results of this study provide evidence that there are differences in cancer risk depending on gastrectomy methods. In other words, even if endoscopic resection was minimally invasive, the prognosis was not necessarily better than surgical resection. In order to provide reliable information in the future, clinical big-data utilization research on various surgical methods and their prognosis need to be conducted consistently. 연구 배경 및 목적: 위암은 10년 넘게 국내발생률 1위 자리를 지키고 있는 암으로, 전체 암 발생 중 12%를 차지한다. 조기 위암의 치료방법은 진행 정도에 따라 외과적으로 위를 절제하는 방법과 내시경으로 절제하는 방법으로 나뉜다. 내시경 절제술의 경우 최소 침습적이라는 점과 자신의 위가 보전되어 환자들이 선호하는 방법이나 남아있는 암세포를 미처 발견하지 못해 완벽하게 제거하지 못하는 리스크가 존재한다. 이 경우 암세포가 커지거나 전이 혹은 재발로 이어져 다시 병원을 찾게 된다. 국내 여러 연구들에서 수술 방법과 그에 따른 예후에 관한 연구가 다양하게 이루어졌으나, 일개 병원이 아닌 우리나라 인구 전체에 관한 결과는 부족한 실정이다. 따라서 본 연구에서는 우리나라 전체 인구집단의 대표성을 띄는 국민건강보험공단 자료를 활용하여 위절제술 방법에 따른 암 재발 위험을 비교해보고자 한다. 연구 대상 및 방법: 국민건강보험공단의 표본코호트 자료를 이용하여 `05~`13년 동안 위절제술을 받은 대상자를 추출하였다. 이 중 위암 진단 이전 3년 동안 암 진단 경험자는 제외하였으며, 위암 진단 이후 90일내 위절제술 받은 대상자만 연구에 포함하였다. 내시경적 절제술 받은 그룹과 외과적 절제술 받은 그룹으로 나누어 1) 카플란마이어 생존곡선 및 로그순위법, 2) Cox 비례위험모형, 3) 비례위험가정 검토, 4) 하위그룹분석 순서대로 연구를 진행하였다. 연구 결과 1) 카플란마이어 생존곡선과 로그순위법을 통해 암 재발 위험을 비교해본 결과, 외과적 절제술을 받은 그룹보다 내시경적 절제술을 받은 그룹에서 암 재발 위험이 유의하게 더 높았다. 6개월 생존율은 내시경절제술이 99%, 외과적절제술이 98%로 미세하게 내시경 절제술이 더 높았으나 그 이후 역전되어 5년 생존율이 외과적 절제술이 69%, 내시경적 절제술이 59%로 나타났다. 2) 공변량으로 수술방법, 성별, 연령, 소득분위, 장애여부를 선정하였고 Cox 비례위험모형 분석에서 주관심변수인 수술방법과 연령이 통계적으로 유의했다. 연령을 통제하고, 외과적 절제술을 받은 사람보다 내시경적 절제술을 받은 사람에서 암 재발 위험이 약 1.3배 더 높았다. 3) 비례위험가정 검정 결과 수술방법 변수는 비례위험가정을 만족하지 않는 것으로 나타나 time-dependent variable을 사용하여 40개월을 기준으로 나누었고, Extended Cox model을 수행하였다. 그 결과 40개월 이전 암 재발 위험이 외과적 절제술에 비해 내시경적 절제술이 1.3배 높은 반면, 40개월 이후 암 재발 위험은 외과적 절제술에 비해 내시경적 절제술이 2.2배로 시간이 지날수록 두 수술방법에 따른 암 재발 위험 경향성이 강해졌다. 4) 하위그룹분석에서 수술 방법 별 암 재발 위험이 유의하게 차이나는 그룹은 남자, 30대 이하, 60대, 70대 이상, 중산층, 장애없음, 장애있음 그룹이었다. 해당 그룹이 포함된 공변량 제외 나머지 공변량을 모두 보정한 하위그룹분석에서 외과적 절제술에 비해 내시경적 절제술에서 남성 1.4배, 30대 이하 4.3배, 60대 1.4배, 70대 이상 1.4배, 중산층 1.5배, 장애없음 1.3배, 장애있음 2.2배 더 높았다. 결론: 본 연구에서는 외과적 절제술보다 내시경적 절제술이 암 재발에 있어서 위험도가 높다고 나왔다. 하지만 본 연구에서는 위절제술 방법을 결정하는 가장 중요한 요소인 임상적 상태 데이터가 반영되지 않았기 때문에 무조건적으로 내시경적 절제술이 예후가 더 좋지 않다는 결론을 내리기는 어렵다. 또한, 대상자 선정에 있어서 조기위암 환자를 추출할 수 있는 병기정보가 없었기 때문에 대상자 선정 과정의 바이어스를 배제할 수 없다. 위암을 조기에 발견할 확률이 높아지고 있는 만큼 환자 특성을 고려하여 조금이라도 더 예후가 좋은 수술방법을 선택할 수 있도록 정보를 제공할 수 있는 연구가 지속적으로 이루어져야 할 것이다.