중저소득국가 모성사망 감소를 위한 포괄적인 산과적 응급전원체계 강화 연구: 가나 Upper East주 사업 사례를 중심으로

Abstract

The maternal mortality world wide has reduced from 451,000 deaths in 1990 to 295,000 in 2017. This progress was made with a great deal of efforts from the global community with focused efforts of the Millennium Development Goals (MDGs) which later are continuing with the Sustainable Development Goals (SDGs). Especially, it was the result of of global community’s efforts for maternal and child health improvement, with greater amount of service provided for safe delivery. However, since 2010s, the rate of maternal mortality reduction has been slowing down and there issues have been raised for the global efforts that is lagging behind in the aspect of improving the physical accessibility to the safe delivery service. Especially, in the aspect of three delay model of maternal mortality, many organization are actively addressing the issues of reducing the first and third delays; namely through improving the awareness and willingness to receive safe delivery service and through improving the quality and quantity of safe delivery service at the health facility. However, as the second delay of maternal mortality, regarding the delay in reaching the safe delivery service, there has been lack of enough effort to solve the issues of delay. Especially, there have been a variety of difficulties regarding the provision of obstetric emergency referral service. Thus, in this paper, through literature review, qualitative interview, and in-depth cases studies of a specific case example of a project, the paper will try to explore key bottle neck to the problem of weak obstetric emergency referral, The paper will eventually address the issues of obstetric emergency referral, and provide direction for strengthening comprehensive obstetric emergency referral system that can be put into practice in Africa and Asia, to contribute for the reduction of the maternal mortality in low and middle income countries(LMICs).

한 해 451,000명에 달하던 모성사망은 2017년에 이르러서는 295,000명 사망으로 감소하였다. 이는 국제사회가 모성사망의 감소를 포함한 모성보건 증진을 새천년개발계획(MDG)와 이후 발의된 지속가능한 개발계획(SDG)의 주요 목표로 정하며 꾸준히 노력해온 결과라고 할 수 있다. 그러나 최근 모성사망 감소의 속도가 줄고 있는 가운데 안전한 분만서비스에 대한 물리적인 접근성의 해소에 있어 산과적 응급전원이 중요하게 부각되고 있다. 이는 모성사망 감소의 세 가지 지연모델에 있어 모성보건서비스에 대한 접근성의 지연인 두 번째 지연이 상대적으로 잘 다루어지지 못함으로 인한 결과로 보인다. 따라서 본 연구에서는 중저소득국의 모성사망 감소를 위한 지속가능하고 효과적인 산과적 응급전원체계 강화 방안을 도출하기 위해 문헌 조사와 사례연구 및 관련 분야 전문가들에 대한 질적 연구 조사 면담을 진행하였으며, 이를 통해 기존의 사업들에서 충분히 잘 다루어지지 않았던 산과적 응급전원의 이슈와 현황 및 개선된 접근 방안을 제안할 수 있었다. 특히 ‘가나 CHPS (Community Health Planning and Service) 기반 모자보건체계 강화사업인, CHPS+사업을 중심으로 심층적 사례분석함으로써 기존에 진행되어 온 산과적 응급전원체계 구현의 한계를 검토하고, 이를 극복하기 위한 접근 방안을 제시하였다. 본 연구에서 우선적으로는 모성사망의 세 가지 지연모델에 기반한 다양한 접근을 살펴보았으며, 개별 지연요소의 해소를 위한 접근에 기반한 산과적 응급전원적 요소를 살펴보았다. 특히 이 중 산과적 서비스에 대한 접근성 해소를 위한 두 번째 지연요소인 응급전원의 이슈를 중점적으로 살펴보았다. 또한 모성사망의 세 가지 지연모델에 기반한 산과적 응급전원의 다차원적 접근을 살펴보았으며 산과적 응급전원의 접근 이외에 기존에 제시되고 있던 수술적 응급전원의 개념적 틀을 접목한 응급전원 체계 강화 개념을 함께 다루었다. 구체적으로 응급전원의 기본 개념과 한계점에 대한 리뷰를 기반으로 산과적 응급전원 강화 접근의 가능성과 관련하여 기존에 제시되고 있는 모델을 살펴보았고, 기존의 산과적 응급전원의 한계와 문제점 그리고 이를 보완하기 위해 필요한 요소들을 검토하였다. 산과적 응급전원의 현장 구현 사례를 살펴보기 위해 살펴본 가나 CHPS+사업에서는 모성사망 감소의 세 가지 지연모델을 바탕으로 매우 포괄적이고 다각적으로 추진된 사업 내에서 인력에 대한 요소로서 조산사 및 간호사에 대한 안전한 분만 교육이 제공되었고, 분만에 대한 건강보험 제공 및 분만의 서비스 질 향상을 위한 서비스 역량 강화, 의료장비의 지원이 함께 이뤄졌다. 사업의 주요 요소로 오토바이 앰뷸런스를 기반으로 한 지역사회 기반의 산과적 응급전원체계가 구축되고, 그 과정에서 마을응급기금의 활용을 비롯한 지역사회 참여적 접근을 볼 수 있었으며 이를 통해 결과적으로 응급전원의 시간 감소와 숙련된 인력에 의한 분만, 그리고 시설분만이 증가하는 성과들이 확인되었다. 추가적으로 진행된 국제보건 전문가들에 대한 심층면담 조사 결과 제시된 의견으로는 보건의료체계 기반여건 향상의 중요성과 초동대응의 역량 제약 및 전원시 의료서비스 기반의 어려움, 그리고 이송수단의 제약과 재정적 어려움, 그리고 사회기반인프라 문제의 중요성 및 이에 대한 다각적 접근의 중요성에 관한 의견들이 있었다. 기존 산과적 응급전원체계 강화 모델에 있어서 보건의료체계 요소 및 환경기반 요소의 접근을 확장한 포괄적 접근의 필요성을 파악할 수 있었다. 이를 바탕으로 하여 개선된 포괄적인 산과적 응급전원체계 접근 방안을 도출할 수 있었으며 모성사망 감소를 위한 포괄적인 산과적 응급전원체계 강화의 접근 방안으로서 보건의료체계 요소와 보건의료서비스 요소, 지역사회와 사회적 요소 그리고 기반인프라 요소의 4가지 요소로 세분화하여 제안할 수가 있었다. 또한 이들 4개 요소 영역마다 갖추어야 할 세부적 요인들에 대한 내용을 구분하여 제안할 수가 있었다. 이를 통해 이루게 될 과정적 성과지표로서 응급전원의 경향성(pattern)과 적절성(appropriateness), 질적 상황(quality)과 적시성(timeliness)의 측면을 평가할 수 있는 지표들을 제안하였다. 나아가 산과적 응급전원체계 강화에 관한 성과의 제안을 위해 의료시설 도착의 적시성, 전원이 이루어진 산모의 임상적 상태, 향상된 전원율, 시설분만율, 및 산과적응급서비스수요 충족률 등이 중기성과로서 제안될 수 있도록 하였으며 이를 통해 산모의 질병이환과 모성사망의 감소에 기여할 수 있는 모델을 제안할 수 있었다. 이렇게 새롭게 도출된 산과적 응급전원체계 강화의 프레임워크를 활용하여 기존의 모자보건 사업들을 분석하여 새로운 산과적 응급전원체계강화 프레임워크의 효용성을 확인할 수 있도록 하였다. 이를 위해 새로운 프레임워크를 기반으로 KOICA와 KOFIH 등 국내 주요 보건분야 공적개발원조 수행기관들의 모자보건 사업을 분석하였다. 또한 사례연구를 진행한 가나 CHPS+사업에 대해 새롭게 도출된 산과적 응급전원체계 강화 프레임워크를 기반으로 분석하여 살펴볼 수 있었다. 나아가 이러한 분석을 바탕으로 중저소득국 모성사망 감소를 위한 포괄적인 산과적 응급전원의 정책접근 방안을 제안하도록 하였다. 이를 위해 구체적인 사업 추진을 위한 거버넌스체계 구축과 다양한 협력기반 접근 등 새로운 프레임워크 기반 모자보건 사업 추진에 있어서의 고려사항을 살펴보았다. 또한 이를 바탕으로 포괄적인 다분야적 접근에 있어서 다양한 기관들과 주체 간의 협력 활성화 방안을 제안하도록 하였다. 본 연구를 통해 기존의 모자보건 사업에 있어서 모성사망 감소를 위한 노력에 있어 지역사회 인식개선이나 보건의료서비스 강화의 노력에 비해 비교적 잘 다루어지지 않았던 산과적 응급전원과 관련한 현황을 살펴보고 산과적 응급전원체계를 강화하기 위한 방안을 제안할 수 있었다. 특히 산과적 응급전원체계 강화의 노력에 있어 포괄적인 차원에서의 접근 방안을 제안할 수 있었다. 다만 향후 새롭게 제안되는 포괄적인 산과적 응급전원체계 강화모델을 현실에 구현해 나가기에 앞서 이 모델의 유효성에 있어, 특히 다분야적 접근 및 비용 효과성과 경제성 분석 등에 대한 추가적인 연구가 필요할 것으로 보이며, 이를 통해 모델을 더욱 정교하게 보완하고 제안해 갈 수 있을 것으로 보인다.