Risk of thromboembolism in patients with gastric cancer

Abstract

목적: 이 연구의 목적은 인구기반 코호트를 이용하여 치료를 받는 위암환자에서 혈전색전증 발생에 관련된 위험인자를 확 인하고, 혈전색전증의 발생에 위암의 치료방법에 따른 연관성 을 확인하고자 한다. 방법: 본 연구는 2005년에서 2015년까지의 국민건강보험공 단 표본 코호트 자료를 이용하여 이루어졌다. 이 기간 동안 새롭게 위암으로 진단받고 치료를 시작한 20세이상의 성인 4,093명이 연구에 포함되었다. 위암의 치료방법이 혈전색전 증의 발생에 영향을 주는지 확인하기 위해 치료방법에 따라 5군으로 나누어서 확인하였다; 5군은 내시경적점막하박리술만 시행한 경우, 아전위절제만 시행한 경우, 전위절제만 시행한 경우, 수술과 항암치료(또는 항암방사선치료)를 시행한 경우, 항암치료나 항암방사선 치료만 시행한 경우로 나누었다. 정맥 혈전색전증의 발생은 심부정맥혈전증 또는 폐색전증의 발생 으로 정의하였고 동맥 혈전색전증은 심근경색증 또는 허혈성 뇌졸중의 발생으로 정의하였다. 통계 분석은 Cox 비례위험모 형과 카플란-마이어 (Kaplan-Meier) 생존 분석을 이용하였다. 치료방법과 진단 후 시간에 따른 하위그룹분석을 시행하 였다. 결과: 혈전색전증의 발생은 내시경적점막하박리술만 시행한 그룹에 비해 아전위절제만 시행한 경우(HR, 1.456; p=0.0154), 전위절제만 시행한 경우(HR, 1.676; p=0.0062), 수술 및 항암 치료(또는 항암방사선치료)를 시행한 경우(HR, 2.336;p=0.0002) 및 항암이나 항암방사선치료만 시행한 경우(HR,1.888; p=0.0016), 39세 미만에 비해 60-69세(HR, 2.852; p=0.0014), 70-79세(HR, 3.864; p<0.0001), 80세 이상(HR,6.262; p<0.0001)인 경우, 동반질환 지수 2이하인 경우에 비해 4이상인경우(HR, 1.542; p=0.0001)에 통계적으로 유의한 연관성이 관찰되었다. 혈전색전증을 동맥 혈전색전증보다 정맥 혈전색전증으로 나누어 치료방법과의 관련성을 확인하였을때 정맥 혈전색전증의 발생에는 내시경적점막하박리술만 시행한 그룹에 비해 아전위절제만 시행한 경우(HR, 3.124; p=0.0159), 전위절제만 시행한 경우(HR, 4.272; p=0.0022), 수술 및 항암 치료(또는 항암방사선치료)를 시행한 경우(HR, 12.215; p<0.0001) 및 항암이나 항암방사선치료만 시행한 경우(HR,10.178; p<0.0001)에서 통계적으로 유의한 연관성이 확인되었으나, 동맥 혈전색전증의 발생에서는 치료 방법에 따른 통계적인 연관성이 없었다. 진단이후 시간에 따른 정맥 혈전색전증의 발생의 위험은 아전위절제만 시행한 경우, 전위절제를 시행한 및 항암치료나 항암방사선 치료만 시행한 경우에서 치료시작 6개월 시점에서 가장 높았다. 그리고 모든 치료방법에서 5년 시점까지 높은 발생 위험이 관찰되었다. 동맥 혈전색전증의 발생의 위험은 아전위절제만 시행한 군에서는 1년시점까지 및 전위절제를 시행한 그룹에서 2년시점까지 높게 관찰되었다. 결론: 치료를 받은 위암환자에서 혈전색전증의 발생은 치료방법과 유의한 관련성이 있었으며, 이는 동맥 혈전색전증보다 정맥 혈전색전증에서 뚜렷한 연관성이 관찰되었다. 혈전색전증의 발생과 통계적으로 유의한 위험인자는 내시경적점막하박리술만 시행한 그룹에 비해 아전위절제, 전위절제행, 수술 및 항암치료, 항암이나 항암방사선치료만 시행한 경우, 고령과 동반질환이 많은 경우였다. 정맥 혈전색전증의 발생은 모든 치료방법에서 단기 및 장기 위험이 모두 높고 동맥 혈전색전증의 경우는 위 절제군에서 단기적인 위험이 높은 것으로 확인하였다.

Purpose: The aim of our study was to define epidemiological relationships and evaluate the risk of thromboembolism (TE) in patients with new diagnoses of gastric cancers in South Korea using population-based cohort data. Methods: This cohort study used population-based data from the Korean National Health Insurance Service between 2005 and 2015. The study included 4,093 patients with a new primary diagnosis of gastric cancer who had undergone treatment and were aged 20 years and older. To determine the effect of treatment modality on gastric cancer, we divided the patients into five groups: only endoscopic submucosal dissection (ESD), only subtotal gastrectomy, only total gastrectomy, surgery with other treatment (chemotherapy or chemo-radiation) and other treatment (palliative chemotherapy or chemo-radiotherapy). The occurrence of venous thromboembolism (VTE), defined as deep vein thrombosis, or pulmonary thromboembolism and arterial thromboembolism (ATE), defined as diagnosis of ischemic stroke or myocardial infarction, was measured. To identify the effect of specified risk factors on the development of TE, VTE or ATE after treatment in gastric cancer patients, we used the Cox proportional hazard model to perform a survival analysis. Kaplan-Meier survival curves with log-rank tests were used to compare the incidence of TE between patient groups according to treatment. Subgroup analyses were performed based on treatment modalities and follow-up duration after diagnosis. Results: The development of TE was associated with only subtotal gastrectomy (HR, 1.456; p=0.0154), only total gastrectomy (HR, 1.676; p=0.0062), surgery with other treatment (HR, 2.336; p=0.0002) and other treatment (chemotherapy or chemo-radiotherapy) (HR, 1.888; p=0.0016) compared with only ESD. The development of TE was associated with the age groups of 60~69 years (HR, 2.852; p=0.0014), 70-79 years (HR, 3.864; p<0.0001) and 80 years or older (HR, 6.262; p<0.0001) compared with under 40 years; in addition, the development of TE was associated with high Charlson Comorbidity Index (CCI) (4 or more) (HR, 1.542; p=0.0001) compared with low CCI (2 or less). When TE was divided into VTE and ATE, only subtotal gastrectomy (HR, 3.124; p=0.0159), only total gastrectomy (HR, 4.272; p=0.0022), surgery with other treatment (HR, 10.178; p<0.0001) and other treatment (HR, 12.215; p<0.0001) modality were significantly associated with VTE compared with only ESD. However, risk factors for the development of ATE were not significantly associated with the group of treatment modality. With respect to the association between the development of TE and treatment modality by follow-up duration, the significant greatest excess risk was seen at six months in the only subtotal gastrectomy, only total gastrectomy and other treatment groups in VTE. In surgery with other treatment, the hazard of VTE increased over time. The increased risk of VTE incidence was sustained until five years in all treatment modalities. The risk of ATE occurrence was significantly increased within one year after diagnosis for only subtotal gastrectomy group and two years after diagnosis for only total gastrectomy group, whereas the occurrence of ATE was not associated with surgery with other treatment and other treatment groups. Conclusions: In gastric cancer patients who have undergone treatment, the development of TE was associated with the treatment modality. The occurrence of VTE was more commonly associated with the treatment modalities than that of ATE. In gastric cancer patients who underwent gastrectomy, surgery with other treatment, and other treatment (compared to ESD), old age and high comorbidity were independent risk factors. The patients faced a substantially increased short-term and long-term risk of VTE, while for ATE, the patients faced only a short-term risk in the only gastrectomy group.