The effect of the primary care-based chronic disease management program on health care utilization outcomes and mortality among patients with type 2 diabetes mellitus

Abstract

서론: 인구의 고령화, 의료기술의 발달, 생활방식 등의 변화로 만성질환은 전 세계적으로 급증하고 있으며, 이로 인한 합병증 발생과 의료비 지출의 부담 또한 증가하고 있다. 만성질환의 관리를 최적화하고 환자의 결과를 개선하기 위해서는 일차의료의 역할이 중요하다. 일차의료 기반 만성질환관리 프로그램은 당뇨병 환자의 의료이용행태에 대한 변화와 개선을 위해 도입되었으나, 당뇨 관련 건강 결과 개선에 직접적인 효과를 본 연구는 부족한 실정이다. 본 연구는 일차의료 기반 만성질환관리제가 새로 진단된 제2형 당뇨병을 가진 환자의 의료이용행태와 건강 결과 및 사망에 미치는 영향을 파악하고자 하였다. 연구방법: 시간 의존 공변량 사용한 성향점수 매칭법(Propensity score matching with time-dependent covariates)을 사용하여 일차의료 기반 만성질환관리 프로그램에 참여한 중재군과 참여하지 않은 대조군을 1:5 비율로 매칭하였으며, 매칭 변수로는 연령, 성별, charlson 동반질환지수, 인슐린 사용여부, 당뇨 합병증 발생, 당뇨 합병증으로 인한 입원을 사용하였다. 총 31,368명의 연구대상자를 최종 선정하였으며, 다중 선형회귀분석 (Multiple regression), 음이항 포아송 회귀 분석(Negative binomial Poisson regression), 층화콕스비례위험모델(Stratified Cox proportional hazard model), 경쟁위험(Competing risk)을 적용한 층화콕스비례위험모델 (Stratified Cox proportional hazard model)을 사용하여 의약품 복약순응도, 치료 지속성, 외래 방문 횟수, 입원 횟수, 재원 일수, 응급실 방문횟수, 모든 사망 및 당뇨합병증으로 인한 의료이용 및 사망을 분석하였다. 연구결과: 연구대상자 31,368명 중 16.67%(5,228명)는 중재군에, 83.33%(26,140명)는 대조군에 배정되었다. 중재군의 로그 치환 치료지속성은 대조군보다 15% 높았으며(Exp(β): 1.15, 95% CI: 1.14-1.16), 중재군의 로그 치환 의약품 복약순응도 또한 대조군보다 12% 높았다(Exp(β): 1.12, 95% CI: 1.12-1.13). 중재군의 외래방문 횟수는 대조군에 비해 64% 높았으나(RR: 1.64, 95% CI: 1.58-1.71), 입원 횟수와 재원 일수는 대조군보다 각각16% (RR: 0.84, 95% CI: 0.79-0.90), 21% (RR: 0.79, 95% CI: 0.72-0.87) 낮았다. 하지만, 응급실 방문횟수는 두 군 간 통계적으로 유의미한 차이는 없었다. 모든 사망자는 3.18%(999명)이며, 중재군은 모든 사망에 대한 위험비가 대조군에 비해 38% 낮았다(HR: 0.62, 95% CI: 0.51-0.77). 마지막으로, 중재군의 당뇨병 합병증 관련 입원횟수 및 사망위험비는 대조군에 비해 각각 18% (RR: 0.82, 95% CI: 0.76-0.88), 37% (HR: 0.63, 95% CI: 0.42-0.93) 낮았으나, 재원 일수와 응급실 방문횟수에 대해서는 통계적으로 유의미한 차이는 없었다. 결론: 본 연구에서는 의원급 만성질환 관리프로그램이 모든 원인 및 당뇨 합병증 관련 의료이용 결과와 사망에 긍적적인 영향을 미치는 것을 확인하였다. 의원급 만성질환 관리프로그램은 치료지속성과 복약순응도를 증가시키고, 외래 방문 횟수, 입원 횟수, 재원 일수, 모든 원인 사망위험 감소에 영향을 주는 것을 확인 할 수 있었다. 또한 이 프로그램에 참여하는 대상자들에게서 당뇨 합병증으로 인한 입원 횟수와 사망위험을 감소시키는 효과를 확인할 수 있었다. 환자에게는 진찰료 본인부담 경감과 더불어 건강지원서비스 제공 등의 혜택을 제공하고, 참여의원에는 평가를 통한 인센티브를 제공하여 환자 관리의 질을 향상했기 때문에 만성질환관리 프로그램이 환자의 의료이용 행태와 건강상태에 긍정적인 효과를 미쳤을 가능성이 있다. 하지만 프로그램 도입 이후 3년이라는 단기 효과만을 확인할 수 있었기 때문에 의원급 만성질환관리 프로그램의 장기 효과를 평가하는 후속 연구가 필요하다.

Background: The incidence of chronic diseases is rapidly increasing worldwide due to aging population, thereby causing a burden because of higher life expectancy, advances in medical technology, and changes in lifestyle. Primary care is required to optimize the management of chronic diseases and improve patients’ outcomes. Although the primary care-based management program (PCDMP) can change and improve the behaviors of diabetes patients, it is not clear whether it is directly effective in improving diabetes-related health outcomes. This study investigated the effect of PCDMP on mortality and healthcare utilization outcomes among patients with newly diagnosed type 2 diabetes mellitus. Methods: We included 31,368 participants after propensity score matching with time-dependent covariates at a 1:5 ratio using age, sex, Charlson comorbidity index, insulin use, hospitalization due to diabetes complications, and onset of diabetes complications. We investigated the effect of the PCDMP on continuity of care (COC), medication possession ratio (MPR), health care utilization outcomes, and mortality using multiple linear regression, negative binomial (NB) Poisson regression, stratified Cox proportional hazard model, and stratified Cox proportional cause-specific hazard model. Results: Of 31,368 participants, 16.67% (n = 5,228) were allocated to the intervention group, while 83.33% (n = 26,140) were allocated to the control group. The intervention group had higher log-transformed COC than the control group (Exp(β): 1.15, 95% confidence interval (CI): 1.14-1.16). The intervention group’s log-transformed MPR was higher than that of the control group (Exp(β): 1.12, 95% CI: 1.12-1.13). The intervention group had a higher risk ratio (RR) for outpatient visits than the control group (RR: 1.64, 95% CI: 1.58-1.71). In contrast, the intervention group had a lower RR for hospitalization than the control group (RR: 0.84, 95% CI: 0.79-0.90). The RR for length of stay (RR: 0.79, 95% CI: 0.72-0.87) of the intervention group was lower than that of the control group. However, emergency department visits did not show significant differences. The proportion of all-cause mortality was 3.18% (n = 999). The intervention group had a lower hazard ratio (HR) for all-cause mortality than the control group (HR: 0.62, 95% CI: 0.51-0.77). Finally, PCDMP reduced diabetes complication-specific hospitalization (RR: 0.82, 95% CI: 0.76-0.88) and mortality (HR: 0.63, 95% CI: 0.42-0.93). However, there was no significant association regarding length of stay (RR: 0.92, 95% CI: 0.83-1.02) and emergency department visits (RR: 0.94, 95% CI: 0.87-1.01). Conclusions: This study found that PCDMP had positive and desirable effects on all-cause and diabetes complication-specific healthcare utilization outcomes and mortality. PCDMP was associated with an increase in COC and MPR and a reduction in all-cause mortality and hospitalization and length of stay after controlling for covariates. Moreover, participation in the program was associated with a reduction in diabetes complication-specific mortality, hospitalization, and length of stay outcomes. Although we observed a positive impact of the PCDMP, the effect was for a short term, hence warranting further studies to investigate whether the short-term effects could be sustained over a longer duration of the program.