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이분형 자료에서 의료기관 성과평가 방법에 대한 고찰

Other Titles
 Assessment Hospital Performance with Measure of Variance Between Hospitals in Binary Outcome 
Authors
 신지혜 
College
 Graduate School of Public Health (보건대학원) 
Degree
석사
Issue Date
2019
Abstract
Background The evaluation of appropriateness of medical institutions can evaluate the performance of medical care and the quality of hospital serthrough the mortality rate of the inpatient in each hospital. In addition, by evaluating appropriateness of the medical institutions, it is possible to evaluate the appropriateness of the diagnosis and treatment process of the diseases, feedback to the medical institutions, and improve the quality and efficiency of the medical treatment provided to the patients. Therefore, evaluation process of the performance of the medical institution should be objective and accurate. Purpose we wanted to find out if a proper evaluation of the medical institution is being made in dichotomous data or death data. To do this, examine the model to reduce the bias in mortality estimation considering the characteristics of the hospital-patient data for accurate mortality prediction. Second, introduce the assessment method of the medical institution. Finally, we compared the results of applying the three assessment methods through simulation and searched limitations of the evaluation of the medical institution and proposed alternatives. Method In order to evaluate the appropriateness between medical institutions, tthe Expected Mortality (EM) method, which is used for the appraisal in the HIRA, is applied. The second method is the standard mortality rate (SMR) method proposed in previous studies. The third method was to estimate the mortality rate of the medical institution and to evaluate the adequacy of the medical institution after constructing a multilevel logistic model considered random effects. The third method was to estimate and evaluate the mortality rate of medical institutions by constructing a multilevel logistic model considering random effects. Through simulations, the results were compared by applying the three assessment methods to data built according to the size of the medical institution, the degree of variation among the medical institution, and the prevalence rate. In order to quantify the degree of variation among medical institutions, Intra Class Correlation and MOR were used. Result As a result of the simulation, although all three methods are commonly used in evaluating the performance of the medical institution, but they differed in the results of the assessment. In addition, as ICC and MOR increase, the probability of being evaluated as a hazardous medical institution did not show a noticeable increase in EM and SMR methods. In the case of high prevalence rates, the probability of being classified as a relatively dangerous organ was higher, even though ICC and MOR were lower. Also, performance assessment of a medical institution is performed by calculating the confidence intervals for each institution, it was more likely that the size of the medical institution would be assessed as a risk agency in a larger one than the smaller one. Conclusion If the mortality rate for a disease was high or low, the performance evaluation of a medical institution could make an error in assessing a relatively large number of medical institutions as risk agencies, even though there were few differences in actual medical institutions, or in evaluating a relatively small number of medical institutions as risk agencies. Therefore, it is believed that in order for an objective and reliable assessment to be made, a careful assessment will have to be made with due consideration of statistical and clinical criteria. In addition, although the simulations assumed random effects on the medical institution as a normal distribution and therefore could not fully reflect all possible circumstances, the performance and ranking assessment of the medical institution based on mortality estimates were not sufficiently satisfied with its statistical reliability. Therefore, in order for an accurate assessment of the medical institution to take place, a continuous review process is required for each institution, and further research to supplement it will need to be carried out. 연구 배경 의료기관 적정성 평가는 각 병원의 입원환자의 사망률을 통해 진료의 성과 및 병원의 질을 평가할 수 있다. 또한 의료기관에 대한 적정성 평가를 시행함으로써 질병에 대한 진단 및 치료 과정의 적절성을 평가하고 의료기관에 피드백하며, 환자가 병원에서 받는 진료의 질과 효율성을 향상시킬 수 있는 효과를 기대할 수 있다. 따라서 의료기관 적정성 평가는 평가 산출과정이 객관적이고 정확해야 한다. 연구 목적 본 논문에서는 이분형자료 혹은 사망 자료에서 의료기관에 대한 적절한 평가가 이루어지고 있는지 알아보고자 하였다. 이를 위해 첫째, 정확한 사망률 예측을 위해 병원-환자자료의 특성을 고려하여 사망률 추정에 편향을 줄이기 위한 모형에 대해 살펴보고, 둘째, 의료기관 평가 방법에 대해 소개하며 셋째, 모의실험을 통해 세 평가방법을 적용한 결과를 비교하여 최종적으로 의료기관 평가에 대한 제한점을 탐색하고, 그에 대한 대안을 제안하였다. 연구 방법 의료기관 간의 적정성을 평가하기 위해 첫 번째 방법으로 심평원에서 적정성 평가로 활용하고 있는 기대사망률(Expected Mortality;EM)방법을 적용하였으며, 두 번째 방법으로 선행연구에서 제시된 표준화사망비(Standard Mortality Rate;SMR)방법을 적용하였다. 세 번째 방법은 임의효과를 고려한 다수준 로지스틱 모형을 구축하고 경험적 베이즈 추정(Empirical Bayes Estimator)을 이용해 의료기관의 사망률 추정 및 평가를 시행하였다. 모의실험을 통해 의료기관 크기, 의료기관 간 변동 정도, 유병률에 따라 구축된 자료에 세 평가 방법을 적용하여 결과를 비교하였다. 이때, 의료기관 간의 변동 정도를 정량화하기 위해 급내상관계수와 MOR을 이용하였다. 연구 결과 세 방법 모두 의료기관 성과 평가에 보편적으로 사용되는 방법이지만 평가 결과에 있어 차이를 보였으며, 급내상관계수와 MOR이 증가함에 따라 위험 의료기관으로 평가될 확률이 EM과 SMR방법에서 뚜렷하게 증가하는 경향을 보이지 않았고, 유병률이 높은 경우 오히려 급내상관계수와 MOR이 낮음에도 불구하고 비교적 위험기관으로 분류될 확률이 높아짐을 확인할 수 있었다. 또한 의료기관에 대한 적정성 평가는 각 기관에 대한 신뢰구간을 산출하여 평가가 이루어지기 때문에 병원의 크기가 모두 다를 경우, 크기가 작은 의료기관에 비해 크기가 큰 의료기관에서 위험기관으로 평가될 확률이 높게 나타났다. 결론 어떤 질병에 대한 사망률이 높거나 낮은 경우, 의료기관의 적정성 평가는 의료기관들 간에 상대적으로 시행되기 때문에 실제 의료기관의 차이가 거의 없음에도 불구하고 비교적 많은 의료기관을 위험기관으로 평가하거나 비교적 적은 의료기관을 위험기관으로 평가할 오류를 범할 수 있었다. 따라서 객관적이고 신뢰 있는 평가가 이루어지기 위해 통계적 평가기준과 임상적 기준을 적절히 고려하여 신중한 평가가 이루어져야 될 것으로 판단된다. 또한 비록 모의실험에서 의료기관에 대한 임의효과를 정규분포로 가정했기 때문에 가능한 모든 상황을 완벽하게 반영할 수 없는 제한점이 있지만, 사망률 추정에 근거한 의료기관의 성과(적정성)평가 및 순위 평가가 통계적 신뢰도(Reliability)를 충분히 만족하지 않았다. 따라서 정확한 의료기관 평가가 이루어지기 위해서는 각 기관에 대한 지속적인 검토 과정이 필요하며, 추후 이를 보완하기 위한 연구가 더욱 활발히 수행되어야 할 것이다.
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https://ir.ymlib.yonsei.ac.kr/handle/22282913/178289
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