간경변증 환자에서 골격근 감소와 피하지방조직이 사망률 및 예후에 미치는 영향

Abstract

Increasing evidence suggests that decreased skeletal muscle mass (sarcopenia) or adipose tissue assessed predicts negative outcomes in patients with cancer. In liver cirrhosis, while there is consensus that sarcopenia has been associated with higher mortality, the prognostic value of adipose tissue is not clear. We investigated the independent prognostic significance of visceral and subcutaneous adiposity in predicting mortality in liver cirrhosis. and further more we devided group by gender, MELD score to find out ther diffence. The cross-sectional areas (cm2) of skeletal muscles (SM) and subcutaneous and visceral adipose tissues were measured on CT imaging at the level of the third lumbar (L3) vertebra. Adipose tissue markers, including the visceral adipose tissue index (VATI, cm2/m2) and subcutaneous adipose tissue index (SATI, cm2/m2), were estimated for 550 patients diagnosed with cirrhosis. Sarcopenia was defined using established cut-offs in patients with cirrhosis as SM index (SMI) <39 cm2/m2 in females and 50< cm2/m2 in males. The cutoff values for low subcutaneous or visceral adipose tissue were adopted if SATI or VATI were lower than the mean for men and women. Among the patients, most were male (79.2%) with a mean age of 53.8 ± 10 years and model for end-stage liver disease (MELD) score of 10.4 ± 3. Body composition differed according to sex, with male having greater SMI (mean, 53.2 ± 8.6 vs. 47.3 ± 10.5) and VATI (37.76 ± 19.30 vs. 35.95 ± 20.62) whereas SATI (35.98 ± 17.20 vs. 68.01 ± 33.20) was higher in females. In a total of 550 patients, the 5-year overall survival in patients with higher SATI was 76.1%, while it was 65.0% in those with lower SATI (p=0.019). The 5-year overall survival in patients with lower VATI was 67.6%, while it was 60.5% in those with higher VATI (p=0.657). A low VATI was not associated with overall survival in both females and males. The 5-year overall survival in patients with sarcopenia was 44.5%, while it was 74.5% in those without sarcopenia (p<0.001). In gender stratified multivariate analyses, higher SATI was significantly associated with overall survival (adjusted HR [aHR]=0.292, p=0.027) in females whereas sarcopenia independently associated with mortality risk (aHR=1.469, p=0.043) in males after adjusting for MELD score and albumin. Also, in MELD score stratified multivariate analyses, higher SATI was significantly associated with overall survival in female high MELD score group, where as male group had different result in low and high MELD score group. In male low MELD score group, higher SATI was associated with overall survival whereas sarcopenia was associated with mortality in male High MELD score group. Moreover, patients with lower SATI were at a significantly higher risk of variceal bleeding than those with higher SATI (HR=0.421, p<0.001). Lower SATI group showed a trend toward a higher risk of developing of ascites than higher SATI group, but the difference was not statistically significant (HR, 0.715; P=0.070). Subcutaneous adipose tissues, but not visceral adipose tissues, appear to be associated with a reduction in mortality risk, demonstrating the prognostic importance of fat distribution in female patients with cirrhosis. Meanwhile, SMI predicts mortality in male patients with cirrhosis. Moreover, the effect of sarcopenia on survival was more pronounced in male patients with low muscle mass.

암 환자에 있어서 골격근의 저하 또는 피하지방조직의 변화가 불량한 예후와 관련 있다는 것은 잘 알려져 있다. 간경변증에 있어서도 현재 이에 대하여 관한 연구 또한 활발이 진행되고 있으며 골격근의 감소의 경우 간경변증 환자의 사망률을 높인다는 결과가 보고되고 있으나1 피하지방 조직과 간경화환자의 예후에 대한 연구는 부족한 실정이다. 본 연구에서는 이러한 기존 연구들을 바탕으로 간경화 환자에서 피하지방조직, 내장지방조직 및 골격근을 측정하여 사망률과의 연관성을 알아보고자 하였으며, 성별 및 간경변증의 진행 정도에 따른 사망률의 차이 및 비만지표들에 따른 식도정맥류 및 복수 같은 간경화 합병증의 발생의 차이점 또한 알아보고자 하였다. 총 550명의 환자에서 피하지방조직과 내장지방조직 및 골격근의 단위 면적을 요추 3번(L3) 위치에서 컴퓨터 단층촬영을 통하여 측정하였고, 측정된 단위면적을 키로 나누어 내장지방조직지수(visceral adipose tissue index, VATI, cm2/m2)와 피하지방조직지수(subcutaneous adipose tissue index, SATI, cm2/m2), 골격근지수(skeletal muscle index, SMI, cm2/m2)를 계산하였다. 근감소증은 상용화된 cut-off value를 사용하여 분류 하였으며, 이에 따라 분류하였을 때 여성의 경우 SMI <39 cm2/m2, 남성의 경우 <50 cm2/m2 로 정의하였다.2 지방조직지수의 cut-off value는 본 연구의 SATI 및 VATI의 평균값을 기준으로 분류하였다. 환자들 중 대부분은 남성 이었으며(n=436, 79.2%) 평균 연령은 53.8 ± 10.0 세였고 model for end-stage liver disease (MELD) score 의 평균은 10.4 ± 3.0 였다. 인체 구성은 성별에 따라 다르게 나타났는데, 남성에서 SMI가 높게 나타났으며(p=0.001), SATI는 여성에서 높게 나타났다(p=0.001). 총 550명의 환자 중, 높은 SATI를 가진 환자들의 5년 생존율은 76.1%였으며, 낮은 SATI 환자들의 5년 생존율 65%에 비하여 유의하게 높은 것으로 나타났다(log-rank P =0.019). 낮은 VATI 환자들의 5년 생존율은 67.6%로 측정되었고, 높은 VATI 환자에서의 60.5%와 비교 하였을 때 통계적으로 유의한 차이는 없었다(log-rank P =0.657). 근감소증이 있는 환자의 경우 생존율이 44.5%로 나타났으나, 근감소증이 없는 경우 74.5%로 유의한 차이를 보였다(log-rank P <0.026). 성별에 따른 세부 분석을 시행하였을 경우 여성 간경변증 환자 중 높은 SATI level을 가진 환자군에서 사망률이 유의하게 낮은 것으로 나타났으며(adjusted HR= 0.292, 95% CI: 0.098-0.869 p=0.027) 남성 간경화 환자에서는 근감소증이 있을 경우 사망률이 유의하게 증가하는 것으로 보였다(adjusted HR= 1.469, 95% CI: 1.013-2.131 p=0.043). 또한 MELD score에 따른 다중회귀분석을 진행하였고 여성 간경변증 환자 중 MELD score 10 이상 환자군에서 높은 SATI level과 생존율이 연관을 보였으며, 남성 환자의 경우 MELD score 10미만 환자군에서는 높은 SATI level과 생존율이, MELD score 10 이상 환자군에서는 근감소증과 사망률이 연관성을 보였다. 추가적으로 높은 SATI를 갖은 환자 군의 경우 낮은 SATI 환자군보다 명확하게 적은 식도정맥류 출혈이 나타났다(HR=0.421, p<0.001). 복수의 경우 높은 SATI 환자 군에서 낮은 SATI 환자 군보다 더 적은 경향을 보이긴 하였으나 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(HR, 0.715; P=0.070). 본 연구 결과 여성에서 내장지방조직지수가 아닌 피하지방조직지수의 증가가 환자의 생존율과 연관 있다는 것을 알 수 있었으며 근감소증은 남성 간경화 환자의 사망률을 증가시켰다. 본 연구는 간경변증 환자에서 골격근 외 피하지방조직, 내장지방조직을 측정하는 것이 환자의 예후 및 사망률을 예측하는 매개변수로 충분히 활용될 수 있으며, 여성 간경변증 환자에서 지방조직의 분포가 예후에 중요함을 보여준다.