16세된 남자환자는 고환염전을 주소로 입원하여 고환적출술을 시행하고자 하였다. 과거력과 신체검사상에 별다른 이상이 없었다. 좌측와위로 제 3∼4요추사이를 천자하여 tetracaine 12 mg을 주입하여 제 4흉추부위까지 감각소실이 되도록 하였다. 약간의 혈압감소와 서맥이 있었으나 정상범위에 있어 혈압상승제를 사용하지는 않았다. 이때 환자가 천장이 빙글빙글 돌아간다고 호소하였는데 상하, 좌우안진이 관찰되었다. 안진은 점차 감소하였지만 1시간 후까지 지속되었다. 회복실에서 안진이 완전히 소실되었으며, 좌위를 하여도 안진은 촉발되지 않았다. 그후 별다른 이상없이 3일후 퇴원하고, 3개월 뒤에 다시 검진하였으나 안과 및 신경학적 증상은 없었다.