초기간호사정기록을 통한 간호기록 완전성 요인 분석

Abstract

연구배경 간호기록(Nursing Documentation)은 환자상태에 대한 상세하고, 정확하며, 의미있는 내용이 기록되어 있어(김기경 등, 2001) 의료분쟁 시 가장 중요하게 검토되는 문서 중 하나로 완전하게 기록되어야한다. 그러나 간호사들은 여러 요인들로 인해 수행한 간호에 대한 기록을 시한 내 완결하는 것에 어려움을 호소한다. 이에 본 연구는 간호과정의 첫 단계인 초기간호사정기록을 통해 간호사들의 기록양상을 분석하여 간호기록 완전성에 영향을 미치는 요인을 확인하고, 궁극적으로 환자의 안전향상, 진료의 연속성 증진, 의료진간 의사소통 향상에 도움을 주고, 간호기록을 이용한 다양한 목적에 효과적으로 이용될 수 있도록 하고자 하였다. 대상 및 방법 본 연구는 서울시 소재 일 상급종합병원에 2016년 6월 1일부터 30일까지 일반병동으로 입원한 성인 환자를 대상으로 하였다. 임상자료 검색시스템인 CDRS(Clinical Data Retrieval System)로 환자명단과 초기간호사정기록, 간호사 자료를 수집하였고, 수집된 자료는 SAS version 9.4와 R 2.13.0을 사용하여 분석하였다. 연구결과 간호사의 임상경력, 담당환자수, 환자의 연령, 성별, 학력, 조사 대상자, 입원경로에 따라 간호기록의 완전성과 불완전성간 유의한 차이가 있었으며(p<.001), 이러한 요인들이 간호기록 완전성에 유의미한 영향을 미치는 것을 확인할 수 있었다. 1년차 이하의 간호사 그룹보다 1년차 초과 3년차 미만인 간호사 그룹에서 간호기록의 완전성이 1.28배, 5년차 초과 그룹에서 1.31배 높았으며, 담당환자수가 14명 이상인 간호사그룹에 비해 8명 이하를 담당하는 간호사 그룹에서 간호기록의 완전성이 2.78배 높았다. 또한 환자연령이 높아질수록 완전성이 1.02배 높아졌으며, 남성보다는 여성환자에서 1.85배 높았고, 환자의 학력이 높아질수록 간호기록의 완전성은 0.99배, 조사 시 응답자가 환자가 아닐 때 0.83배, 환자가 외래를 통해 입원한 경우보다 응급실을 통해 입원한 경우에서 완전성은 0.78배 유의하게 낮아지는 것을 확인하였다. 결 론 본 연구를 통해 간호사는 여러 행위가 복합적으로 발생하는 환자 간호 시 충분한 임상경력이 갖추어진 상태에서 적정한 수의 환자를 담당했을 때, 그리고 안정적이고 예측 가능한 상황에서 보다 완전하게 기록하는 것을 확인 할 수 있었다. 확인된 연구결과를 토대로 간호기록 모니터링의 기초를 다지고, 간호기록 완전성 향상을 위한 경력별 맞춤 간호기록 교육프로그램 개발과, 간호환경 개선 등 간호기록을 이용한 다양한 목적에 도움을 줄 수 있을 것으로 기대한다.